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Neue Versorgungsformen in der GKV (Fach) / Managed Care (Lektion)

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• Managed Care Definition Managed Care bezeichnet ist die Anwendung von Managementprinzipen auf die Versorgung, die (zumindest partielle) Integration der Leistungsfinanzierung und - erstellung und das selektive Kontrahieren von Leistungsfinanzierung mit  Leistungserbringung. Ziele sind die effiziziente Steuerung der Kosten und Qualität und Gesundheitswesen.
• Gegenüberstellung von Managed Care mit dem traditionellem System hinsichtlich der Steuerungselemente   Gatekeeping - freier Zugang zu (Fach) Ärzten Qualitätsmanagement - Qualitätssicherheit Präventionsorientierung - Kurationsorientierung Outcomeorientierung - Prozeßorientierung retro - und proseptive "utilarization - reviews / management" -  Aufsicht und Kontrollen nur in Verdachtsmomenten Standardisierung über Leitlinien (Guidelines) und Positivlisten (Formularies) - weitgehende Behandlungsfreiheit integrierte Behandlungsabläufe durch DMP und CM - fragmeintierte Behandlungsabläufe mit Informationsverlusten an Schnittstellen  
• Gegenüberstellung von Managed Care und traditionellem System hinsichtlich der Integration Leistungsfinanzierer und - erstellen teilen sich das Risko ("risk sharing") - (Morbiditäts - und Effizienz) Risiko liegt bei Leistungsfinanzierern Delegation des finanziellen Risikos auf die unterste Stufe der Leistungserstellung (Primärärzte) durch Capitaion - keine Einbindung der Primärärzte in das Risiko der Leistungserstellung eigene Ressourcen der Leistungsfinanzierer zur Leistungserstellung - strikte Trennung zwischen Finanzierung und Erstellung Sachleistungsprinzip - Kostenerstattungsprinzip integrierte Gesundheitsversorgungs - und Informationssysteme - fragmentierte Versorgungssysteme mit Informationsverlusten an Schnittstellen
• Gegenüberstellung von Managed Care und traditionellem System hinsichtlich des selektiven Kontrahierens gezielte Auswahl der Leistungserbringer - frei Wahl der Leistungserbringer differenzierte Systeme und Kriterien bei der Auswahl der Leistungserbringer - keine Instrumente zur Beurteilung von Leistungserbringern Zulassung und regelmäßige Überprüfung ("credentialing / recredentialing") Einschränkung der Wahlfreiheit
• Krankenversicherung in den USA keine staatliche Krankenversicherung außer Medicare und Medicaid und keine Versicherungspflicht Krankenversicherungsschutz gilt als "Privatsache" - Dominanz der Privatversicherung keine Kontrahierungspflicht seitens der Versicherer - 47 Millionen US - Bürger sind nicht krankenversichert viele Bürger sind über "eingekaufte Versicherungen" des Arbeitgebers versichert - dieser hat einen hohen Anteil an der Versicherungsprämie (70 %) und demnach ein großes Interesse an der Kostenkontrolle
• Gestaltungsmöglichkeiten von Versicherungsverträgen in den USA Gestaltung der vorvertraglichen Risiken Risikoausschluss seitens des Versicherers Selbstselektion ("self - selection") durch Wahltarife Gestaltungsmöglichkeiten der nachvertraglichen Risiken a) Selbstbeteiligungen (Copayments) Coinsurance: proportionale oder festbetragliche Selbstbeteiligungen Indemnity Payments: Versicherung zahlt festgelegten Betrag und Differenz ist vom Versicherten zu tragen b) Selbstbehalte (Deductables) Versicherte zahlt die ersten x Geldeinheiten selbst - danach greift die Versicherung c) Maximum Payment Limits oberhalb einer bestimmten Summe sinkt der Versicherungsschutz auf 0
• Versicherungsmodelle in den USA traditionelle Versicherungen und Managed Care Organisationen verschiedene Managed Care Organisationsformen - HMO, POS oder PPO Kostenvergleich: FFS - PPO - POS - HMO  
• Health Maintenance Organisations unterteilt in verschiedene Modelle a) Staff Model medizinische Versorgung durch angestellte Ärzte die ein Gehalt beziehen Facharztzugang durch Gatekeeper gesteuert Zugang nur Mitgleidern der HMO gestattet - geschlossenes System b) Group Model HMO schließt Verträge mit Ärzten einer Gruppenpraxis (Medical Groups) die jedoch Angestellte dieser Praxis sind und ein festes (nach Qualifikation gestaffeltes) Gehalt beziehen c) Network Model Verträge mit ganzen Medical Groups und / oder unabhängigen Ärztevereinigungen (IPA)
• Point of Service Organisations Versicherte hat im Schadensfall die Wahl zwischen einer Behandlung durch Ärzte in einer HMO oder aus dem traditionellem System entscheidet er sich für letzteres wird der Arzt durch die HMO vergütet (in der Regel FFS) und der Versicherte hat hier Selbstbeteiligungen zu leisten  diese Wahlfreiheit wird hoch geschätzt - jedoch nehmen 90 % der Versicherten keine Leistungen außerhalb der HMO in Anspruch
• Preferred Provider Organisations Zusammenschluss von Anbietern die ihren Vertragspartnern erhebliche Discounts einräumen Finanzierung der Ärzte durch FFS für Versicherte ist die Inanspruchnahme bevorzugter Anbieter günstiger - gegen hohe Selbstbeteiligungen können aber auch andere Anbieter in Anspruch genommen werden  großer Markterfolg - jedoch weist dieses Modell nur geringe Steuerungseffekte auf
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• Steuerungswirkung und Kosten von MCO Steuerungswirkung (niedrig - hoch) & Kosten (hoch - niedrig): FFS PPO POS HMO
• Entwicklung von Managed Care in den USA erste Form von Managed Care: betriebliches Sicherungssystem von Henry Kaiser in den 30er Jahren: er stellte die mediznische Versorgung seiner Angestellten sicher in den er mit einzelnen Ärzten Selektivverträge vereinbarte Kaiser Health Foundation Plan (Kaiser Permanente) entwickelte sich zur mitgliedsstärksten HMO (im Jahr 2007 8,7 Millionen) Health Maintenance Act (1973) Meilenstein in der Geschichte von Managed Care in den USA mittlere und große Arbeitgeber mussten ihren Angestellten mindestens eine HMO als Versicherungsoption anbieten HMA schaffte die Vorraussetzung von HMO in staatlichen Programmen weitere Novellierungen 1976 und 1978 sorgten für raschen Anstieg der MCO in den 70er Jahren erst langsames Wachstum - in den 80er rasanter Anstieg (Marktanteil traditioneller Versicherungen 1988 bei 73 % und 1996 bei 7 %)
• Managed Care Backlash tiefes Misstrauen in das Gesundheitssystem der USA durch          - Berichte über skandalöse Einzelfälle          - mangelndem Vertrauen in die profitorientierten Institutionen          - wenig Wahlmöglichkeiten → hoher Anteil von Zusatzversicherungen und Eigenanteilen zu finden
• Managed Care Kontroversen nach Hagen Kühn Marktwirtschaft und Bürokratie - Wie passt das zusammen? immanentes Kommerzialisierungspotenzial als zentrale Eigenschaft von Managed Care? Patientenorientierung? Kann eine Gesamtbevölkerung überhaupt "mit Gewinn" versorgt werden (oder müssen nichtprofitable Behanlungen nicht lieber auf die öffentliche Hand abgewälzt werden) ?
• Managed Care Instrumente in Deutschland Rabattverträge (§ 130 a)
• Befragung über die Chronikerversorgung in den USA Gefragt wurde nach der adäquaten medizinichen Versorgung der Chroniker der Übernahme der Kosten für die Behandlung der Chroniker den Regierungsprogrammen und wie adäquat diese auf die Bedürfnisse von Chronikern zugeschnitten sind insgesamt eher unbefridigende Ergebnisse

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