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Neue Versorgungsformen in der GKV (Fach) / Grundlagen der GKV und des Gesundhetswesens (Lektion)

Diese Lektion wurde von AnneN erstellt.

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• Ausgangslage bis 1996 galt das Zuweisungsprinzip zu Krankenkassen: Versicherte wurden je nach ihrer beruflichen Stellung oder Zugehörigkeit zu bestimmten Berufsgruppen oder Betriben einzelnen Kassen zugewiesen es gab weitesgehend keine Möglichkeit zur freien Kassenwahl 
• Öffnung der Kassen und Definition und Ziele des RSA 1996 wurde die freie Kassenwahl für Versicherte eingeführt um den Wettbewerb in der GKV zu fördern („solidarische Wettbewerbsordnung“)                                                            ↓ versetzte die Kassen in einen uneingeschränkten Wettbewerb um Versicherte und die bisherige Bestandsgarantie, die mit der festen Zuweisung von Versicherten verbunden war, war nun aufgehoben                                                            ↓ zur Sicherung der Finanzierung der einzelnen Kassen wurde der RSA eingeführt Ziele: Anreize zur Risikoselektion verhindern und gleichzeitig Anreize zur wirtshaftlichen Versorgung schaffen
• Wirkung der RSA Einführung beim Risikostrukturausgleich handelt es sich um ein finanzielles Umlageverfahren zwischen den Kassen es soll unterschiede in der Versichertenstruktur (Risikostruktur) in puncto Alter, Geschlecht, Einkommen und Bezug von EU - / BU Rente ausgleichen (und berücksichtigt keine Morbiditäten) man nahm an, dass diese Faktoren die Ausgabenprofile von Versicherten beeinflussen Folge der RSA Einführung: Gesunde zeigten ein aktiveres Wechselverhalten als Kranke → zunehmende Risikoentmischung in den Kassen → Kassen mit mehr Kranken hatten ein "Ausgabenproblem" und    mussten gegebenenfalls die Beiträge erhöhen - was wiederum zur Abwanderung von Gesunden Versicherten führte → außerdem bemühten sich die Kassen mehr um eine erfolgreiche Risikoselektion anstelle von wirtschaftlichen Versorgungsmöglichkeiten, da diese Faktoren den Wettbewerb positiv beeinflussen (Gesunde bedeuten weniger Ausgaben)
• Verteilungswirkung des alten RSA der alte RSA verteilte 60 % der Gutschriften an Versicherte für die nur 3 % der Leistungsausgaben anfallen weil keine Morbiditäten berücksichtigt wurden dieses Problem wird umso kleiner - je größer der Anteil der Gutschriften ist die nach Morbidität verteilt werden - denn hiernach richten sich die Ausgaben wirklich siehe auch Grafik
• RSA Reform 2002 durch die Berücksichtigung weiterer Faktoren sollte die schlechte Verteilungswirkung des RSA geändert und das Ziel der solidarischen Wettbewerbsordnung erreicht werden Kopplung mit DMP Durchschnittsausgaben von chronisch Kranken versicherten die in DMP eingeschrieben sind werden berücksichtigt und Kassen erhalten für diese Versicherten weitere Mittel (nur bei Diabetes I / II, KHK, Asthma, COPD, Brustkrebs) Risikopool: bei Versicherten deren Behandlungskosten oberhalb von einem Schwellenwert (20.450 Euro jährlich) liegen werden die Kosten zu 60 % durch den RSA ausgeglichen RSA Weiterentwicklung: zukünftig soll der RSA um Morbiditäten weiterentwickelt werden
• RSA Reform 2007 (GKV WSG) 2007 durch GKV – Wettbewerbsstärkungsgesetz: Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter RSA beschlossen und schließlich 2009 eingeführt im GF laufen sämtliche Beitragseinnahmen aller Krankenkassen zusammen und werden anschließend wieder an Kassen verteilt Verteilung der Gelder: über (an Morbi - RSA orientierten) Pauschalen zunächst erhält jede Kasse für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen pro Kopf Ausgaben in der GKV für Kasse mit schlechter Versichertenstruktur reicht diese Grundpauschale natürlich nicht aus - während Kasse mit guter Versichertenstruktur zuviel Geld erhält Anpassung der Grundpauschale durch ein System von Zu – und Abschlägen neben den bisher berücksichtigtenFaktoren im RSA soll dabei auch die anhand von 80 ausgewählten Krankheiten gemessene Krankheitslast einer Kasse berücksichtigt werden für kranke Versicherte erhalten Kassen weitere Morbiditätszuschläge, die die erhöhten Ausgaben widerspiegeln und decken sollen DMP und RSA wieder entkoppelt, wobei Kassen für eingeschriebene Versicherte allerdings eine Programmkostenpauschale erhalten
• aktuelle Reform durch das "Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung" ab 2011 - politische Weichenstellung bislang musste bei Ausgaben über 95 Prozent des Fondsvolumens eine Anhebung des Beitragssatzes erfolgen - Grenze ist jetzt entfallen und als Folge wird es zukünftig keine Beitragssatzanhebungen mehr geben, die die Arbeitgeber belasten zusätzliche Ausgaben müssen gegebenenfalls über die Zusatzbeiträge gedeckt werden bislang dürfte diese Prämie des Versicherten maximal 1 Prozent des Einkommens betragen, auch diese Grenze ist entfallen und es wurde ein „Sozialausgleich aus Steuermitteln“ eröffnet mit dessen Mitteln Prämienbelastungen die mehr als 2 Prozent des Einkommens von Versicherten betragen, gedeckt werden Beitragssatz auf 15,5 Prozent angehoben - kurzfristig eine Finanzierungssicherheit für die meisten Kassen, auch ohne Zusatzbeiträge
• Auswirkungen des aktuellen RSA auf die Versorgung Diagnosecodierung im ambulanten Bereich nimmt an Bedeutung zu (Verhinderung von Missbrauch durch einheitliche Codierrichtlinien) keine Anreize mehr Gesundheit zu verhindern - aber auch keine Anreize für neue Versorgungsformen aber: nun werden Morbiditätsrisiken berücksichtigt die ansonsten ein Versorgungsmanagement verhindert hätten → Wettbewerb um bessere Versorgung chronisch Kranker ist nun theoretisch möglich hoher Kostendruck durch den Gesundheitsfonds und "Angst vor Zusatzbeiträgen" - dadurch kein Investitionsspielraum bei den Kassen
• Wettbewerb und das Problem der Risikoselktion Risikoselektion = selektieren von "guten" Risiken um aus Sicht des Versicherers eine möglichst hohe Gewinnmaximierung zu erzielen ("Cream Skimming") kann in allen markt - und wettbewerbsorientierten Versicherungs - und Versorgungsmodellen auftreten kontollierbar durch Regelungen (beispielsweise bezüglich des Versicherungswechsels), einer kritischen Öffentlichkeit, Kontrollen oder eines finanziellen Ausgleiches der Wettbewerber (RSA These: Ausgleichssysteme sollen in regelmäßigen Abständen wechseln damit sich das System nicht "daran gewöhnt" aber: RSA kann nur langfritig eine wirtschaftliche Sicherung bieten (Diabetiker - Kasse ... ? )
• weitere Neuerungen des GKV WSG Steuerzuschuss für die GKV über den Gesundheitsfonds (2009: 7,2 Milliarden) einzelne Krankenkassen die mit den Mitteln aus dem Gesundheitsfonds eine Über – beziehungsweise Unterdeckung der Ausgaben erreichen, können / müssen eine Prämie je Versicherten auszahlen / erheben Krankenkassen erheben den Beitragssatz nicht mehr individuell - er ist nun einheitlich
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• Übersicht: wichtige Ergeignisse bezüglich RSA und Gesundheitsfonds 1994 Einführung des RSA (nach Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Einkommen und Bezug von EU - / BU - Rente 2002 erste RSA Reform Erweiterung der Riskofaktoren: DMP, Schwellenwert und langfristige Einführung eines Morbi - RSA 2007 (GKV WSG) Beschluss über Gesundheitsfonds und Morbi RSA 2009 2009 Einführung des Gesundheitsfonds (mit Steuermitteln) und Morbi RSA Einführung von Zusatzbeiträgen beziehungsweise Prämienzahlungen einheitlicher Beitragssatz für alle Kassen 2011 keine Beitragssatzerhebungen mehr bei Ausgaben über 95 % des Fondsvolumens Beitragssatzerhebung auf 15,5 % "Sozialausgleich aus Steuermitteln" eingeführt und Wegfall der 1 % Grenze der Zusatzbeiträge

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