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Neue Versorgungsformen in der GKV (Fach) / Grundlagen der GKV und des Gesundhetswesens (Lektion)
- drei Modelle gesundheitlicher und sozialer Sicherung gesundheitliche und soziale Sicherung nimmt in verschiedenen Staaten verschiedene Formen an Gosta Esping - Andersen typisierte 1990 drei Modelle von Sozialstaaten 1) wirtschaftsliberales Modell Finanzierung durch Direktzahlungen aus dem laufenden Einkommen der Kranken und durch private Zusatzversicherungen Organisation der Leistungserstellung durch privatwirtschaftliche Anbieter 2) konservatives Modell Finanzierung durch eine GKV Organisation der Leistungserstellung durch privatwirtschaftliche Anbieter 3) sozialdemokratisches Modell Finazierung aus dem Staatshaushalt Organisation der Leistungserstellung durch staatliche oder öffentlich - rechtliche Einrichtungen ____________________________________________________ weitere Organisationsform der Leistungserstellung: durch Einrichtungen der Krankenkassen
- Grundlagen des deutschen Gesundheitwesens charakterisiert durch eine Mischform staatlicher und privater Leistungsfinanzierung und - erstellung staatliche Elemente: Trägerschaft von Investitionskosten für Krankenhäuser, Zahlung der medizinischen Leistungen für Sozialhilfeempfänger und Beihilfen für Beamte private Elemente: PKV für bestimmte Personen und privatwirtschaftliche und gewinnorientierte Teile der Leistungserstellung (beispielsweise iGeL Leistungen) konstitutives Merkmal ist die gemeinsame Selbstverwaltung der Finanzierungsträger und Leistungsersteller mit einer Versicherungspflicht für bestimmte Personen → konservatives Modell der gesundheitlichen und sozialen Sicherung
- historische Entwicklung der GKV 1881: Verlesung der "kaiserlichen Botschaft" durch Bismarck Inhalt (u.a.): Aufbau seiner Sozialversicherung mit Kranken -, Unfall - und Rentenversicherung → leitete die deutsche Sozialgesetzgebung ein 1883: "Gesetz betreffen die Krankenversicherung für Arbeiter" machte die GKV obligatorisch diese lies die damals schon bestehenden Krankenkassen (circa 20.000) mit ihrem traditionell unterschiedlichem Klientel bestehen und bestimmte den gleichen Leistungsrahmen für alle Kassen (Kranengeld, Arzneimittel, medizinische Behandlung, ... ) öffentliche Finanzierung lies damals eine Ausweitung von Diensten und Angeboten und Technologie und Pharmazie zu der Anteil Krankenversicherter stieg von 11 % auf 90 % im Jahr 1885
- historische Entwicklung der ärztlichen Versorgung in der GKV durch Gründung der GKV erlangten die Kassen immer mehr Verhandlungsmacht dies führte zu ärztlichen Gegenreaktionen (beispielsweise Zusammenschlüssen wie dem Leipziger Verband oder streikähnlichen Auseinandersetzungen) strittige Themen waren damals: Kassenarztwesen (Sachleistungsprinzip), freie Arztwahl, Leistungs - und Vergütungsbedingungen und die wachsende Nachfrage von Bürgern mit Versicherungsschutz 1913: das "Berliner Abkommen" stellte das erste kollektivvertraglche Regelwerk zwischen Kassen und Ärzte dar zahlreiche Ärztestreiks prägten das Verhältnis zwischen Ärzten und Kassen in der Weimarer Republik (1918 - 1933) 1926 / 27: Gründung vom Ambulatorien und deren Schließung im 3. Reich und anschließende Wiedereröffnung als Polikliniken (Krankenhausabteilungen die der ambulanten Versorgung dienen) in der DDR 1932 / 33: Gründung und Institutionalisierung der KV und mit Gründung der DDR dann Sicherstellungsauftrag
- Grundlagen der GKV Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts GKV Leistungskatalog ist zu 95 % einheitlich für alle Kassen - darüber hinaus können einzelne Kassen in ihren Satzungen Mehrleistungen festlegen Prizipien der GKV: Selbstverwaltungsprinzip Finazierer und Erbringer sind organisiert in Verbänden und Vereinigungen in denen auch Versicherten - und Arbeitgeberverteter sind die durch Sozialwahlen gewählt sind Umlageverfahren laufende Einnahmen werden durch laufende Ausgaben gedeckt und die Einnahmen der GKV werden im Jahr verausgabt ‡ Kapitaldeckungsprinzip der PKV Sachleistungsprinzip Versicherte erhalten nach Vorlage der Chipkarte Leistungen eines Leistungserbringers ‡ Kostenerstattungsprinzip der PKV Solidaritätsprinzip siehe Grafik Versicherungspflicht es besteht Versicherungspflicht für bestimmte schutzbedürftige Personen Arbeitnhemer (unterhalb der Versicherungspflichtgrenze, Rentner, Studenten, Künstler, Publizisten, Arbeitlose, Landwirte) kostenlos mitversichert sind Ehepartner (wenn nicht oberhald der Versicherungspflichgrenze) und Kinder in die PKV können Arbeitnehmer oberhald der Versicherungspflichtgrenze, Selbständige und Beamte Verteilung der Versicherten: allgemeine Krankenversicherung: 46 % Krankenversicherung der Rentner: 26 % Mitversicherte: 28 % es gilt freie Kassenwahl (seit 1996) und Kontrahierungspflicht
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