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Medizin (Fach) / Innere- Pankreas (Lektion)

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• Anatomische Lage Pankreas Zwischen Truncus coeliacus und Mesenterica superior
• Pankreassekret 1,5l/d 1.Wasser und Ionen (HCO3- und Cl-) 2.Verdauungsenzyme Proteolytische Enzyme als inaktive Vorstufe (aktivierung im Duodenum) Proteaseinhibitoren Amylase, Lipase und Nuklease als aktive Enzyme, die eigenes Gewebe nicht angreifen können
• Labordiagnostik Pankreas Lipase, Pankreas-Elastase1, alpha Amylase erhöht bei akuter Pankreatitis erniedrigt bei fortgeschrittenem Stadium einer chronischen Parnkreatitis
• Tumormarker Pankreas CA 19-9 nur zur Nachsorge
• Funktionstests Sekretin-Pankreozymintest (Stimulation i.v. mit Sekretin und Cholezytokinin. Dann Messung des Duodenalsekrets über Duodenalsonde) Pankrelauryltest (PABA Test)- oral gegebene Tripeptide- Messung der Abbauprodukte im Serum/Urin   Stuhlgewicht und Fettgehalt des Stuhls Chymotrypsin und Elastase1 im Stuhl normal >200μg/dl
• Akute Pankreatitis Ursachen 1. Akute biliäre Pankreatitis 2. Alkoholabusus 3. Medikamente 4. Hereditär Bauchtraumen, Virusinfektionen, Hypertriglzeridämie, Hyperkalzämie
• Schweregrad akute Pankreatitis 1. akute interstitielle/ödematöse Pankreatitis (80%) Letalität < 1% 2. Akute nekrotisierende Pankreatitis mit Teilnekrosen, Letalität 15% 3. Mit Totalnekrose Letalität 50%
• Wiederanstieg von CRP und Leukozyten bei akuter Pankreatitis spricht für Infektion der Nekorse, Sepsis, Abszess
• Symptome akute Pankreatitis Oberbauchschmerzen und Anstieg der Pankreasenzyme im Serum und im Urin Überlkeit, Erbrechen, Meteorismus, Aszites, Fieber, Hypotonie, Schockzeiche, EKG Veränderungen (ST Strecken), Pleuraerguss, Ikterus, Gesichtsrötung, Cullen ZEichen, Grey Turner Zeichen
• Cullen ZEichen bläuliche Flecken paraumbilical bei akuter Pankreatitis prognostisch ungünstig
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• Grey Turner ZEichen bläuliche Flecke im Flankenbereich paraumbilical bei akuter Pankreatitis prognostisch ungünstig
• Komplikationen der akuten Pankreatitis Bakterielle Infektion von Nekrosen mit septischen Kompllikationen Kreislaufschock Verbrauchskoagulopathie ARDS akutes Nierenversagen Arrosion von Gefäßen mit massiver GIT Blutung Arrosion von Dünn-und Dickdarm mit Ausbildung intestinaler Fisteln Milzvenen und Pfortaderthrombosen Pankreasabszess Intermittierende Pankreasinsuffizienz Postakute Pankreaspseudozysten (Ruptur eines Pankreasgangs, der sich mit Pankreassaft füllt)  
• Prognostische Parameter bei akuter Pankreatitis Lipase und Amylase korrelieren nicht mit den Schweregrad ! Leukozytose >16 Serumkalzium < 2mmol/l (Bindung von Ca in den Fettgewebsnekrosen) Hkt> 50 LDH>350 Hyperglykämie Hypoxämie Kreatininanstieg Alter>35 BMI>30
• perakut extrem schnell
• Therapie akute Pankreatitis Engmaschige Überwachung auf der Intensivstation Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit 4-6l/ Flüßigkeit bei suffizientem Herzen Analgetika: leicht: Tramadol, stark: Pethidin und Buprenorphin Keine Morphinderivate ausser Pethidin: Papillenspasmus!!! Thromboseprophylaxe Protonenpumpenhemmer ev. ANtibiotika: Cabapeneme oder Ciprofloxacin + Metronidazol OP bei infizierter abszedierter Pankreasnekrose (Keimnachweis durch sterile Punktion von aussen)  
• Endokrine Funktion des Pankreas B Zellen- Insulin (v.a. Pankreasschwanz) A Zellen- GLucagon D-Zellen- Somatostatin
• Chronische Pankreatitis fortschreitende Entzündung des Pankreas mit irreversiblen Schäden durch bindegewebigen Ersatz des Drüsenparenchyms chronisch rezidievierend chronisch progredient  
• Chronische Pankreatitis Ursachen 80% Chronischer Alkoholabusus 15% Idiopathisch (Juvenil) 5% andere Ursachen (Medikamente, Hypertriglyzeridämie, Hyperkalzämie bei Hyperparathyreodismus, Hereditäre Pankreatitis, Autoimmunprankreatitits) Gallensteine spielen keine ROlle!!!
• Klinik chronische Pankreatitis Rezidivierende Oberbauchschmerzen, die nicht kolikartig sind und stunden bis tage andauern können. Vernichtend. Analgetikarefraktär Nahrungsintoleranz (Fett) Spät oft schmerzfrei und: Maldigestion mit Gewichtsabnahme, Meteorismus und Diarrhö Insulinmangeldiabetes Ikterus durch Gallengangsstenose
• Labor Schub: Pankreasenzyme hoch Test der exokrinen Pankreasfunktion: Pankreaselastase 1 im Stuhl!!!
• Bildgebung bei chronischer Pankreatitis Pankreasverkalkungen beweisen eine chronische Pankreatitis perlschnurartige Pankreasgangveränderungen 
• Mukoviszidose Zystische Fibrose Häufigste angeborerne Stoffwechselkrankheit der weißen Bevölkerung in Europa und den USA Defekte Chloridkanöle (CFTR Gen auf dem langen Arm von Chromosom 7) zähe Schleimproduktion in Pankreas Dünndarm Bronchialsystem Gallenwege Gonaden Schweißdrüsen
• Leitsymptome Mukoviszidose Mekoniumileus bei der Geburt pulomanle Manifestation sehr unterschiedlich Exokrine Pankreasinsuffizienz biliäre Zirrhose, Cholelithiasis Gedeihstörung bei Kindern Frauen verminderte Fertilitä, Männer Infertitlität Mittlere Lebenserwartung 32
• Pankreaskarzinom fast immer Adenokarzinom 70% im Pankreaskopf mittlere Überelbenszeit ~ 6 Monate Risikofaktoren: Rauchen und Alkohol Pathogenese: Aktivierung des Onkogens K-ras und INaktivierung von Tumorsupressorgen p53, p16, DPC4 Diagnostik: Endosone und One Stop Shop MRT Tumormarker: CA 19-9 und CA50    
• OP bei Pankreaskarzinom Pankreaskopfkarzinom Stadium I und II Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatikotomie partielle Duodenopankretikotomie nach Kausch.Whipple inoperabel bei Gefäßinfiltration Pankreasschwanzkarzinom Pankreaslinksresektion mit Splenektomie Adjuvante Chemo mit Gemcitabin nach R0 Resektion Palliative Chemotherapie und Therapie der Komplikationen Tyrosinkinaseinhibitoren Erlotinib (Tarceva) in Studien
• 5 Jahres Überlebensrate bei Pankreaskarzinom 10-20%
• Pancreatojejunostomie Drainage des Pankreasgegwebes in das Jejunum
• Pancreaticojejunostomie Drainage des Pankreasgangs in das Jejunum
• NET Neuroendokrine Tumoren (APUDom, Karzinoid, Neuroendokrinom) Synaptophysin und Chromogranin A 50% im Appendix 20% im VOrderdarm (Pankreas Magen Duodenum) 15% im letzten Teil des Ileums 15% im Hinterdarm (Colon transversum, descendes, Sigma, Rektum)  
• NET Ileum Serotonin (Karzinoid Syndrom) malignes Verhalten
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• NET Appendix Serotonin produzierender Tumor mit Karzinoid Syndrom benignes Verhalten
• NET Magen Histamin ECL Zellen
• NET Duodenum Gastrin (Zollinger-Ellison-Syndrom-maligne)
• NET Pankreas Glukagon (GLukagonom Syndrom. maligne) Insulin (Hypoglykämie Syndrom- benigne) Gastrin (Zollinger Ellison Syndrom -maligne)
• Karzinoid Syndrom das Vorhandensein eines endokrinen, argentaffinen Serotonin produzierenden Tumors mit den typischen Symptomen Diarrhö, Flush, Asthma u. Rechtsherzendokardfibrose. Am häufigsten ist ein K. bei Lokalisation des Primärtumors in Ileum, Appendix Klinik: Gastrointestinale Hypermotilität mit Diarrhö ist das häufigste Symptom; der Flush (Erythem im Gesicht, am Nacken u. an den oberen Rumpfpartien) kann kurz oder länger dauern u. tritt meist zusammen mit asthmaähnlichen Bronchialobstruktionen auf. Die Rechtsherzendokardfibrose mit klin. manifester Trikuspidalinsuffizienz ist i.d.R. ein Spätsymptom. Diagn.: klin. Zeichen; 5-HIES im 24-Std.-Urin (5-Hydroxyindolessigsäure als Abbauprodukt von Serotonin); der Pentagastrin-Provokationstest zur Flush-Auslösung u. zur Sekretionsstimulation (Serotonin, Neuropeptide), bildgebende Verfahren (Primärtumorsuche, Staging, Verlaufskontrolle). Ther.: symptomatisch mit Methysergid, Ketanserin, Cyproheptadin u. Somatostatin-Analoga (Octreotid) zur Besserung der Kardinalsymptome; antiproliferativ zur Reduzierung der Tumormassen (Interferon-alpha, Chemotherapie, chir. Intervention). Progn.: relativ günstig.
• Zollinger Ellison Syndrom Gatrinom, meist bösartig Pankreas 80%, Duodenum, Antrum, Lig. hepatoduodenale Klinik: Rezidivierende, atypische UlceraDiarrhöen Vielfach tritt gleichzeitig eine multiple endokrine Adenopathie (MEN) auf. Ther.: Tumorresektion mit kurativem Ziel (falls keine Metastasen); medikamentöse Säureblockade. – Eine Hyperplasie der Gastrin produzierenden Zellen des Magenantrums mit etwa gleicher Symptomatik wird als „Typ I“ oder Polak-Syndrom abgegrenzt.
• Glukagonom Syndrom Glukagon produzierender Tumor des Pankreas. Klinik: DM+ Erythema necolyticum migrans im Gesicht und akral maligne
• Hypoglykämie Syndrom NET des Pankreas mit Insulinproduktion
• Verner-Morrison Syndrom VIPom vasoaktives intestinales Polypeptid maligner NET des Pankreas wäßrige Durchfälle, Hypokaliämie, Hypochlorhydrie (WDHH)
• NET des Magens Ursache Typ A Gastritis am häufigsten
• NET des Ileums und Appendix ausgehend von den enterochomafinen Zellen (EC- ZEllen) Serotonin im Appendix meist benigne, sonst malignes Verhalten Karzinoidsyndrom bei Metastasierung in die Leber Karzinoid Syndrom: Flush Diarrhö, kardiale Symptome
• Hedinger Syndrom kardiale Symptome beim Serotonin produzierendem NET Endokardfibrose des rechten Herzens
• Hypoglykämie < 45 mg/dl
• Insulinom häufigster endokrinder Pankreastumor meist benigne Klinik. WHipple Trias 1. Spontanhypoglykämie durch Nahrungskarenz ausgelöst 2. Autonome Symptome: Schwitzen, Hitzegfühl, Palpitationen, Tachykardie, Zittern, Schwäche, Angst, Heißhunger, ÜberlkeitNeuroglukopenische Symptome: Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Verhaltensänderungen, Parästhesien, Hempiplegie, Aphasien, Krämpfe, Koma, Tod 3. Prompte Besserung nach i.v. Glukosezufuhr Therapie: OPbis dahin: Hemmung der Insulinsekretion mit Diazoxid oder Octreotid , Lantreotid
• Ursachen einer Hypergastrinämie Zollinger Ellison Syndrom THerapie mit H2 Blockern, Protonenpumoenhemmern Typ A Gastritis Nierenisuffizienz
• MEN Multiple endokrine Neoplasien autosomal dominante Vererbung   dran denken bei: medullärem Schilddrüsenkarzinom endokrinen Pankreastumoren (GAstrinom, Insulinom) Phäochromozytom primärer Hyperparathyreodismus
• Nachweis Serotonin 5-Hydroxyindolessigsäure-Elimination über die Niere
• Paraneoplastisches Syndrom beim Pankreaskarzinom Das Pankreaskarzinom, seltener auch das Prostatakarzinom, geht typischerweise mit einem vermehrten Auftreten von Thrombosen einher Ursache ist die Freisetzung thrombogener Faktoren aus dem Karzinom ins Blut.

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