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MedCon (Fach) / Altfragen (Lektion)

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  • Definieren und Erklären Sie die Splittkriterien. Wie ist die Kostenstruktur der DRGs? Kostenstruktur nicht homogen - dienen der weiteren Differenzierung einer Basis-DRG ( Bsp.: Alter, mit/ ohne schweren  CC, bösartige Neubildungen, mit/ ohne hochkomplexen Eingriff, einseitig/ beidseitig, Beatmung, Aufnahmegewicht bei Neugeborenen, Intensivmediz Aufwandspunkte, Entlassungsart verstorben) - Fall- bezogene Merkmale im DRG-Datensatz-> Kostentrenner, da Fälle mit gleicher Basisleistung und zusätzlichem Split-Kriterium ökonomisch aufwendiger - Bsp.: ND, Alter, Prozedur nach OPS, VWD, Beatmungsstunden, Aufnahmeart
  • Definieren und Erklären Sie den PCCL. Welche Fachabteilungen haben einen niedrigen PCCL-Wert? patientenbezogener klinischer Komplexitätsgrad, Schweregradgruppe des jeweiligen Behandlungsfalls - wird für jeden Fall vom Grouper errechnet -Berechnungsbasis: ökonomisch relevante ND-> Berechnung aus den CCL (Zustands-bezogene Schweregrad der ND zur Beurteilung der Kodierqualität - der PCCL des gesamten Fall ergibt sich aus den CCL der ND - Fachabteilungsbezug (= Differenzierung nach Fachabteilung) z.B in chir. in inneren Medizin, in Geburtshilfe niedrig, in Palliativ hoch, in HNO niedrig  
  • Worauf beruht die Leistungsdoku. in der Intensivmedizin? SAPS, TISS, Scoringsysteme
  • Kodiereffekt. Was ist das? Wie wird er ermittelt? Welche Bedeutung hat er für das praktische Medizin Controlling - Budgetplanung zu Beginn des Folgejahres auf Basis des Vorjahres - ermitteln des Datensatzes des alten Groupers und des Neuen-> Vergleich der CM-Werte-> Errechnen der Differenz - Änderung der Kostengewichte, wirkt sich auf den Gesamterlös aus
  • § 7 KHEntgG: Entgelte für allgemeine Krankenhausleistunge 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, 4. Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, 5. Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht vonden auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasstwerden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht indie Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen wordensind (§ 6 Abs. 2), 6a. tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a, 7. Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
  • Überschreitung der oberen Grenzverweildauer Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Absatz 7) + 1- erster Tag mit zusätzlichem Entgelt bei oberer Grenzverweildauer= zusätzlich abrechenbare Belegungstage.
  • Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer: Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer + 1- Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Absatz 7)= Zahl der Abschlagstage
  • Neugeborene (NG) Jedes Neugeborene ist ein eigener Fall  eigene RechnungGesunde NG: Abrechnung mit Kostenträger der Mutter (P66D, P67D)Kranke NG: Ggf. eigener KostenträgerDRG mit Mindestverweildauer (P60C), wird Mindestverweildauer nichterreicht, keine eigene Rechnung für das NG.
  • Fallgruppen, die von der Wiederaufnahme-Regelung ausgenommen sind – Kennzeichnung im DRG-Katalog MDC 14 (Geburtshilfe)MDC 15 (Neugeborene)Prä-MDC (A…)  TransplantationenNeubildungen, insbes. mit StrahlentherapieHIVNiereninsuffizienz (L60)Multimodale SchmerztherapieEndokrinopathien (K64)Spez. Beatmungen (z.B. F40)PolytraumaSonstige DRG (8…
  • Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen Festlegung, welche Leistungen im Zusammenhang mit einer Organtransplantation nicht abrechenbar sind (Abrechnung dieser Leistungen über Koordinierungsstelle, § 11Transplantationsgesetz) :Postmortale Organentnahme + ggf. Intensivaufenthalt ab Hirntod Koordinierungsstelle (§ 11 Transplantationsgesetz) TransportOrganbereitstellungVermittlungsstelle (§ 12 Transplantationsgesetz)Gutachtenerstellung / Voruntersuchung vor LebendspendeKontrolluntersuchungen § 115 a SGB-V Abrechnung der DRG für TransplantatempfängerAbrechnung der DRG bei Lebendspendern fürEntnahmeEntnahmeversuchGescheiterte Transplantation / keineVerwendung des Organs möglich, nachEntnahme
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  • 5 Zusatzentgelte (ZE) Abrechenbar  Verweis Anlagen 2 und 5• Anlagen 4 und 6: Abrechenbar gemäß KH-individuellerVereinbarung• Falls keine Vereinbarung vorhanden, z.B. da verzögerteVerhandlungen: 600 € / ZE• Falls keine Vereinbarung vorhanden, da keine ZEs geplant:600 € / ZE
  • 6 Teilstationäre Leistungen Entweder Abrechnung mit tagesbezogenen, teilstationären DRG (stehen in Anlage 3b)Oder individuell vereinbarten Entgelten (§ 6 (1) KHEntgG) Sonderfälle: Absatz 3: Fall war teilstationär und wird vollstationärKein teilstationäres Entgelt am Tag, an dem Übergang von teilstat. zu vollstat. Absatz 2: Fall war vollstationär und wird teilstationär Erst nach dem 3. Kalendertag (ab vollstat. Aufnahme) nach Überschreiten der abgerundeten mittleren VD der zuvor abgerechneten DRG greift teilstationäre Pauschale Vollstat. mit Abschlag: Sonderfall, dann darf teilstat. Entgelt erhobenwerden, Maximum sind Anzahl der vollstat. AbschlagstageAusnahmen: Onkologie, Schmerztherapie, HIV, Dialyse, Ein-Belegungstag-DRGs
  • Sonstige Entgelte - €-Beträge  Auf Grund fehlender Vereinbarung Entgeltverhandlungen haben noch nicht stattgefunden,KH muss aber dennoch abrechnenAnlage 3a (vollstat. DRG ohne cw): 600 € / TagAnlage 3b (Teilstat. DRG ohne cw): 300 € / TagWird eine Leistung aus Anlage 3a „ungeplant“ (alsonicht im Budget vereinbart) erbracht, so werden 450 €tagesbezogen bezahlt.
  • §9 Kostenträgerwechsel Problem: Patient wechselt während eines stat. Aufenthaltes dieKrankenkasseAchtung, Begriff Kostenträger!Gemeint ist hier KrankenversicherungNicht gemeint ist der Kostenverursacher (also Patient) bei der int.Kostenträgerrechnung!bei DRG-Abrechnung: Erster Kostenträger muss zahlen,bei tagesbezogenen Entgelten oder teilstat. DRG  derKostenträger, der zuständig ist, muss zahlen
  • 19. Was versteht man unter Konvergenzrate?   =      Gesetzlich festgelegter Prozentsatz, der auf die €-Differenz zwischen Ausgangswert (KH-Basisrate) und Zielwert (Landes-Basisrate) angewendet wird à Eurobetrag à Angleichungsprozess über mehrere Jahre, à Festlegung im KHEntgG    „Gewinner-KH“: ·       KH, deren Basisrate unter der Landesbasisrate liegt, erhalten den Eurobetrag in das ·       KH-Budget (Ausganswert) ist niedriger als Zielwert ·       Budget à KH-Basisrate steigt   „Verlierer-KH“: ·       KH, deren Basisrate über der Landesbasisrate liegt, wird dieser Betrag abgezogen ·       KH-Budget (Ausganswert) ist höher als Zielwert ·       Budget à KH-Basisrate sinkt

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