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MedCon (Fach) / PEPp (Lektion)
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- Gesetzliche Grundlagen · §17 d KHG - Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen · Bundespflegesatzverordnung à Ausgestaltung, z.B. Konvergenzphase · Abrechnungsvereinbarung mit Anlagen operative Umsetzung
- 17 d KHG Gesetzlicher Auftrag zur Pauschalierung der Abrechnung psychiatrischer Leistung Ist ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten einzuführen…!!! INeK beschäftigt sich damit · „Das Vergütungssystem hat den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abzubilden; · sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. · Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte zu definieren. · Die Definition der Entgelte und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen.“
- Zeitplan der PEPP-Einführung, gem. § 17d KHG · 2013- 2016 à optionale Phase · 2013-2018 à budgetneutrale Phase · Das Vergütungssystem wird zum 1. Januar 2013, 1. Januar 2014, 1. Januar 2015 oder 1. Januar 2016 jeweils auf Verlangen des Krankenhauses eingeführt. · ab 1. Januar 2017 à Verbindlich (Verpflichtung!) · 2019 à Erstmals landesweit geltender Basisentgeltwert vereinbart. Ab dem Jahr 2019 bis 2021 werden der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert und das Erlösbudget der Einrichtungen nach den näheren Bestimmungen der Bundespflegesatzverordnung schrittweise an den Landesbasisentgeltwert und das sich daraus ergebende Erlösvolumen angeglichen à Konvergenzphase!!!
- 5 Struktur-Kategorien Zeilen im Katalog 1) Prä-Strukturkategorie à Intensivbeh. oder erhöhter Betreuungsaufwand 4 PEPPs 2) Strukturkategorie Psychiatrie, vollstationär 16 PEPPs 3) Strukturkategorie Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär 9 PEPPs 4) Strukturkategorie Psychosomatik, vollstationär 5 PEPPs 5) Fehler-PEPP und sonstige PEPP à ohne Bewertung 5 PEPPs Summe PEPPS 39 PEPPs
- Notation des PEPP-Kodes und Splitts (i) welcher Strukturkategorie die PEPP angehört, (ii) die Basis-PEPP, (iii) die gruppierungsrelevante Diagnosegruppe, (iv) das Vorhandensein bzw. die Art von Splitts bezogen auf den Ressourcenverbrauch.
- Systematik des PEEP Katalog AAZZS AA =1.(MDC) Sturckturkategorie PO (Prä PEPP) PA Psychatrie PK Kinder und Juden Psychatrei pp Psychosomatik ZZ=Basis PEPP (Zahlen) 1,2,3,4.... s= Schwergrad A,B, C, D.... =PePP * Relation nach den entsprechenden Bewertungstagen Innerhalb einer Basis-PEPP unterscheiden sich die PEPP durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand unterschiedlicher Faktoren wie komplizierende Diagnosen/Prozeduren oder Alter untergliedert.
- Gruppierungsmerkmale . Aufnahme-und Entlassdatum, · Diagnosen, Prozeduren (ggf. mit Seitenkennzeichen), · Prozeduren-Datum, · Geschlecht, · Alter, · Aufnahmeanlass, · Aufnahmegrund, · Entlassungsgrund, · Verweildauer, Urlaubstage, · Fachabteilung relevant, um die Zuordnung zur Struktur-Kategorie zugewährleisten · Status der Verweildauer ein Belegungstag sowie · Dauer der maschinellen Beatmung (à aktuell keine Gruppierungsrelevanz)
- Gliederung des PEEP-Katalogs 2015 Anlage 1a: Bewertungsrelationen bei vollstationären Versorgung Anlage 1b: Unbewertete Entgelte bei vollstationärer Versorgung 18 PEPPs ohne Bewertung Anlage 2a: Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung 6 teilst. PEPPs, ·Anlage 2b: Unbewertete Entgelte bei teilstationärer Versorgung 14 teilst. PEPPs ohne BW Anlage 3: Zusatzentgelte-Katalog - bewertete Entgelte 57 Zusatzentgelte (z.B. spez. Medikamente) Anlage 4: Zusatzentgelte-Katalog - unbewertete Entgelte à 30 ZE ohne Preis Anlage 5: Ergänzende Tagesentgelte für zusätzlichen Betreuungsaufwand und Intensivfälle! à sind an OPS geknüpft und tagesbezogen (wenn 1 Woche lang durchgeführt wurde, dann eine OPS-Bewertungsrelation x 7 rechnen)
- Warum werden die Bewertungsrelationen mit jedem Tag in der Psychiatrie immer kleiner? · weil es bei höherer Verweildauer zu einer Kostendegression kommt
- Kodierrichtlinien in der Psychiatrie · Weitgehend analog zur Somatik, insbesondere die Definitionen der Haupt-und Nebendiagnose · ICD à Anwendung bekannt, Kapitel V Psychische und Verhaltensstörungen (Anfangsbuchstabe F00-F99) · OPS à Wichtig, z.B. Komplexbehandlungen, spezielle Therapie à Kapitel 9 Ergänzende Maßnahmen (9-20 ... 9-99) à 9-40 ... 9-41 à nur für somatische Häuser!
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- OPS-Psychiatrie Achtung! Mindestmerkmale beachten! · Zeitkomponente à Stunden (Betreuung) / Tag (z.B. 1:1-Betreuung, Zusatzkode 9-640.-) ·Mengenkomponente à Therapieeinheiten / Woche Beispiel aus dem OPS 9-605 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachtenTherapieeinheiten 9-605.0 Regelbehandlung mit 1/12 bis 2 Therapieeinheiten pro Woche 9-605.1 Regelbehandlung mit mehr als 2 bis 4 Therapieeinheiten pro Woche 9-605.2 Regelbehandlung mit mehr als 4 bis 6 Therapieeinheiten pro Woche
- Was ist das Besondere an einem Entgeltsystem in der Psychiatrie • Entlassungstag wird mitgezählt• Tagesbezogene Abrechnung § 17d KHG
- Wo ist es hinterlegt, dass es tagesbezogen abgerechnet wird? · § 17d KH-Finanzierungsgesetz im Entgeltkatalog · soll leistungsorientiert und pauschaliert sein
- Abrechnungsverordnung – § 1 Abrechnungsgrundsätze à Gezählt werden sowohl Aufnahme als auch Entlassungstag! Vor-und nachstationäre Behandlung §115a SGB-V à Separate Vergütung keine Berücksichtigung bei der Gruppierung Beurlaubung / Unterbrechung des Aufenthalts: à Keine Vergütung von vollständigen Abwesenheitstagen. à Kalendertage des Antritts und der Wiederkehr aus einer Abwesenheit des Patienten sind die Entgelte in voller Höhe abzurechnen.
- Spezialfall: Dialyse bei PEPP-Fällen, §1 (8) der Vereinbarung · Wenn eine Dialysebehandlung während der stationären Behandlung in einer psychiatrischen oder psychosomatischen Abteilung an einem Krankenhaus mit eigener Dialyseeinrichtung im Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes (KHG) durchgeführt wird, kann diese Dialyse entweder ambulant oder in der eigenen Dialyseeinrichtung erbracht werden. à in einem KH ist Somatik und Psychiatrie! Sofern die Dialyse in der eigenen Dialyseeinrichtung des Krankenhauses durchgeführt wird, ist die Dialyse nach § 2 Absatz 2 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (Somatik) als Leistung des KH berechenbar à nach DRG! à es wird neben der PEPP das Zusatzentgelt für die Dialyse aus dem Somatik-Entgeltkatalog (DRG) abgerechnet An den Tagen der Dialysebehandlung können neben den Entgelten nach der Bundespflegesatzverordnung für die psychiatrische oder psychosomatische Behandlung die Entgelte für teilstationäre Dialyse (Basis-DRG L90) nach den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes (DRG) abgerechnet werden.
- § 2 Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus *Fallzusammenführung* Wiederaufnahme à Fallzusammenführung, nur für bewertete Entgelte -> innerhalb von 21 Kalendertagen, ->bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Entlassungstag der -> dieselbe Strukturkategorie einzustufen ist. · Eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach Absatz 1 ist nur vorzunehmen, innerhalb von 120 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum wieder aufgenommen wird.
- Hauptdiagnose bei Fallzusammenführung Als Hauptdiagnose des zusammengefassten Falles ist die Hauptdiagnose des Aufenthaltes mit der höchsten Anzahl an Berechnungstagen zu wählen. · Bei mehr als zwei zusammenzufassenden Aufenthalten sind die Berechnungstage einzelner Aufenthalte mit gleicher Hauptdiagnose aufzusummieren und mit der Anzahl an Berechnungstagen der anderen Aufenthalte zu vergleichen. · Ist die Anzahl der Berechnungstage für mehrere Hauptdiagnosen gleich hoch, so ist als Hauptdiagnose die Diagnose des zeitlich früheren Aufenthaltes zu wählen. · Hat das Krankenhaus einen der zusammenzufassenden Aufenthalte bereits abgerechnet, ist die Abrechnung zu stornieren.
- § 3 - Verlegung und Rückverlegung Eigenständige Abrechnung jedes KH Bei Rückverlegung ist analog der Regeln zur Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme (§2) vorzugehen Spezialfall 1: Somatik und Psychiatrie in einem KH · Abrechnung wie zwei verschiedene KH, jeder für seinen Bereich. · Besonderheit: Bei Verlegung von Psych. in Somatik zählt der Psych-Entlassungstag nicht! Spezialfall 2: Keine Zusammenführung von voll-und teilstationären Behandlungen à Abrechnungen sind separat Besonderheit: Bei Wechsel zwischen voll-und teilstat. (oder umgekehrt) ist der Verlegungstag von der verlegenden Abteilung nicht abrechnungsfähig à da der Verlegungstag zu teilstat. Behandlung zählt
- § 4 - Jahreswechsel bei Extremliegern ·Sofern ein im Jahr 2014 aufgenommener Patient am 31. Dezember 2015 noch nicht entlassen wurde, wird für Zwecke der Abrechnung eine Entlassung zum 31. Dezember 2015 angenommen. · Eine Fallzusammenfassung findet nicht statt. · Die Zählung der Berechnungstage beginnt mit dem 1. Januar 2016 neu.
- § 7 - Teilstationäre Leistungen Für teilstationäre Leistungen können für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag der Krankenhausbehandlung (…) abgerechnet werden. Dies gilt auch für den Verlegungs-oder Entlassungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag oder Verlegungstag nach § 3 Absatz 4 Satz 4 ist. · Für mit Bewertungsrelationen bewertete teilstationäre Leistungen gelten die Regelungen der Wiederaufnahme nach § 2 und die Regelungen zur Verlegung nach § 3 entsprechend. · Eine Zusammenfassung von vollstationären Leistungen mit teilstationären Leistungen erfolgt nicht.
- Preise für unbewertete Entgelte (§5 und §8) Leistungen nach Anlage 1b (Zusatzentgelte-Katalog - unbewertete Entgelte) auf Grund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2015 noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden vollstationären Berechnungstag 250 Euro abzurechnen. Leistungen nach Anlage 4 (Unbewertete Entgelte bei vollstationärer Versorgung) auf Grund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2015 noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600 Euro abzurechnen. Wurden für Leistungen nach Anlage 4 für das Jahr 2015 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage für jedes Zusatzentgelt 600 Euro abzurechnen.