9

Krankenversicherungsmanagement (Fach) / Versorgungsmanagement I (Lektion)

Diese Lektion wurde von Niiklas1997 erstellt.

Lektion lernen

Diese Lektion ist leider nicht zum lernen freigegeben.

zurück  |  weiter 1 / 1

• Definition Versorgungsmanagement Aktive Gestaltung des Versorgungsprozesses der Versicherten, die vor und während der Leistungserbringung, unter Ausschöpfung aller medizinischen und ökonomischen Potenzialen, stattfindet.
• Instrumente zur Sicherstellung der Versorgungsqualität - Gewährleistungsvereinbarungen - Qualitätsmanagement - Behandlung nach anerkannten Leitlinien - Mindest OP-Mengen
• Informationelle Basis für das indikationsbezogene Versorgungsmanagement - KK erhalten detaillierte Abrechnungsdaten von den Leistungserbringern, getrennt nach Sektoren (diese Daten werden Routinedaten genannt) - Um ein Bild über den gesamten Versorgungsprozess zu erhalten, müssen KK die Informationen der einzelnen Sektoren zusammensetzen - Versorgungsdefizite und effiziente Nutzung von Ressourcen sind durch Routinedaten identifizierbar
• Definition Routinedaten Fall- und Versichertenbezogene Leistungsdaten mit medizinischen und nicht-medizinischen Inhalten, die zur Dokumentation der Leistungserbringung- und abrechnung benötigt werden.
• Datengrundlage für Routinedaten 1. strukturelle Charakteristika aus Qualitätsberichten (bspw. Anzahl Pflege) 2. regionale Charakteristika des statistsichen Bundesamtes, z.B. Miet- und Lohnkosten in einer Region
• Leistungskontrolle => Kontrolle der Versorgungsprozesse, die in der Regel nach bzw. teilweise während der Leistungserbringung stattfindet und eher einen passiven Charakter hat. -> Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen durch Patienten wird nach medizinischen und ökonomischen Kriterien hinterfragt
• Formen der Leistungskontrolle - Utilization Review (Überprüfung der individuellen Angemessenheit auf Einzelfallebene) - Utilization Management (Überprüfung der Leistungen auf Angemessenheit auf Leistungserbringerebene) -> Peer Review (fachlicher Austausch unter Kollegen zur Förderung des stetigen Verbesserungsprozesses)
• Durch wen wird die Utilization Review unter anderem vorgenommen? Zum Beispiel durch den Medizinischen Dienst der KK (MDK)
• Aufgaben und Einsatz des MDK Aufgaben: -> Gutachter im Auftrag der KK und Pflegekassen-> Einzelfallprüfung, ob Leistungen zweckmäßig und wirtschaftlich sind-> Unterstützung der KK bei Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern-> Beratung in den Bereichen Qualitätssicherung, KH-Planung etc. Einsatz: -> volle Einsicht in die Patientenunterlagen ohne Zustimmung-> KK sind verpflichtet, bei Auffälligkeiten eine Stellungnahme des MDK einzuholen (bspw. wenn ein AN auffällig häufig arbeitsunfähig wird)

zurück  |  weiter 1 / 1