Klinische Psychologie (Erwachsene) (Fach) / Chronische Schmerzen ZSfassung + Folien (Lektion)

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• Schmerz ist.... „ein unangenehmes Sinnes-und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird."
• Proposed New Definition of Pain Eine aversive sensorische oder emotionale Erfahrung, die  typischerweise durch tatsächliche oder potentielle Gewebeverletzungen verursacht wird oder an solche erinnert. vorgeschlagene Begleitnotizen: • Schmerz ist eine subjektive Erfahrung die von von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird • Schmerz und Nozizeption sind unterschiedliche Phänomene: Das Erleben von Schmerz kann nicht auf die sensorischen Nervenbahnen reduziert werden • Durch ihre Lebenserfahrungen lernen Individuen das Konzept von Schmerz und seine Anwendungen. • Der Bericht einer Person über ihre Schmerzerfahrungen sollte akzeptiert und respektiert werden. • Obwohl Schmerz normalerweise eine adaptive Rolle spielt, kann er nachteilige Auswirkungen auf Funktion, und soziales sowie psychischen Wohlbefinden haben. •Verbale Beschreibungen sind nur eine von vielen Verhaltensweisen um Schmerz auszudrücken. Unfähigkeit darüber zu kommunizieren negiert nicht die Möglichkeit, dass ein Mensch oder ein Tier Schmerzen hat.
• Zahlen: • Prävalenzrate für chronische, nichttumorbedingte Schmerzen in Deutschland: 26,9%; Kriterien eines chronischen, beeinträchtigenden, nichttumorbedingten Schmerzes erfüllten 7,4% Personen; (Häuser et al., 2014) • Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und depressive Störungen gehören weltweit zu den top drei YLD (= yearslivedwithdisability) Krankheiten weltweit (GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators) • Kognitive Verhaltenstherapie von internationalen Behandlungsleitlinien empfohlen (Koeset al., 2010; Oliveira et al., 2019) • Nur 10% Patientinnen und Patienten erhalten eine zusätzliche Psychotherapie (Müller-Schwefe, 2011)
• 13 Klassen von Schmerzarten - Kopfschmerzen - Mund- und Gesichtsschmerzen - Phantomschmerzen - Magen -Darmschmerzen - Rückenschmerzen - chronische Unterbauchschmerzen - Endometriose - Gelenkschmerzen - Nervenschmerzen - Tumorschmerzen - Fibromyalgie- Syndrom - Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) - Seelenschmerz = Somatoforme Schmerzstörung
• Chronische Rückenschmerzen • Ca. 85% der Rückenschmerzen als unspezifisch anzusehen • Radikuläre Schmerzen (z.B. Bandscheibenvorfälle, Stenose, Gleitwirbel) • Nichtradikuläre Schmerzen (z.B. Degeneration der Bandscheibe, funktionelle Störungen der Iliosakralgelenke, muskuläre Defizite) • Postoperativ fortbestehende Beschwerden („failedback surgerysydnrome“), ca. 17-18%
• Unterscheidungsmerkmale akuter und chronischer Schmerzen - Akute Schmerzen - Dauer: Nur kurz andauernd - Ursache: Bekannt und ggf. therapierbar (z.B Verletzungen, Entzündungen) - Funktion: Warnhinweis - Intervention: Schonung, Behandlung der Schmerzursachen, zeitbegrenzte analgetische Behandlung - Behandlungsziele: Schmerzfreiheit - psycholog. Konsequenzen: Hoffnung auf Erfolg der Behandlung, Überzeugung von Kontrollierbarkeit
• Unterscheidungsmerkmale akuter und chronischer Schmerzen - chronische Schmerzen - Dauer: lange andauernd, wiederkehrend - Ursache: unbekannt bzw. vielschichtig oder bekannt und nicht therapierbar (Polyneuropathie) - Funktion: keine Warnfunktion - Intervention: Abbau schmerzunterstützender Faktoren z.B Auslöserkontrolle, Veränderung von katastrophisierender Verarbeitung, Abbau von Bewegungsangst - Behandlungsziele: Minderung der Schmerzen bis zur Erträglichkeitsschwelle, besserer Umgang mit dem Schmerz, Minderung der schmerzbedingten Beeinträchtigung - psycholog. Konsequenzen: Resignation, Hoffnungslosigkeit, Hilfslosigkeit
• Metaanalyse von Linton ( 2000) zu Chronifizierungsfaktorenchronischer Rückenschmerzen (37 prospektive Studien) (Faktoren 1-4) 1.Psychosoziale Faktoren sind assoziiert mit dem berichteten Beginn von Rückenschmerzen (Level A Evidence) 2.Psychosoziale Faktoren stehen in einem klaren Zusammenhang mit dem Übergang von akuten zu chronischen Rückenschmerzen (A) 3.Psychosoziale Faktoren haben mehr Einfluss auf Rückenschmerz Beeinträchtigungen als biomedizinische und biomechanische Faktoren (A) 4.Psychosoziale Faktoren können als Prädiktor für das Risiko der Entwicklung von Schmerzen und Beeinträchtigung eingesetzt werden (A)
• Metaanalyse von Linton ( 2000) zu Chronifizierungsfaktorenchronischer Rückenschmerzen (37 prospektive Studien) (Faktoren 5&6) 5.Kognitive Faktoren beeinflussen die Entwicklung von Schmerz und Beeinträchtigung (A) - Passives Coping - Schmerzgedanken wie Katastrophisierung - Fear-Aviodance Beliefs - Negative Einschätzung eigener Gesundheit 6.Emotionale Faktoren beeinflussen Rückenschmerzen und Beeinträchtigung (A) - Depression - Angst - Stress
• Risikofaktoren für Chronifizierung - Psychosoziale Risikofaktoren - Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem Berufs/Arbeitsplatzbedingt) - schmerzbezogene Kognitionen: z.B Katastrophisieren, Hilf/- Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungsüberzeugungen - passives Schmerzverhalten: z.B ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten - überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit (TAsk Persistance), supressives Schmerzverhalten - Schmerzbezogene Kognitionen: GEdankenunterdrückung - Neigung zur Somatisierung
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• Risikofaktoren für Chronifizierung - Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren - überwiegend körperliche Schwerstarbeit (Tragen, heben schwerer Lasten) - überwiegend monotone Körperhaltung - überwiegend Vibrationsexposition - geringe breufliche Qualifikation - geringer Einfluss auf Arbeitsgestaltung - geringe soziale Unterstützung - berufliche Unzufriedenheit - Verlust des Arbeitsplatzes - Kränkungsverhältnisse am Arbeitsplatz, Chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing) - eigene negative Erwartungen hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz - Angst vor erneuter Schädigung am Arbeitsplatz
• Risikofaktoren für Chronifizierung - iatrogene Faktoren - mangelhafte Respektierung multikausaler Genese - Überbewertung somatischer/ radiologischer Befunde bei nicht- spezifischen Schmerzen - lange, schwer begründbare Krankschreibungen - Förderung passiver Therapiekonzepte - übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen
• Risikofaktoren für Chronifizierung - sonstige Faktoren - rauchen - Übergewicht - geringe körperliche Kondition - Alkohol
• Red Flags für Rückenschmerzen • Schmerz nach stärkerer Belastung • Rückenschmerzen verschlimmern sich im Verlauf stark • Fieber, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust • Lähmungserscheinungen in den Beinen • Funktion von Harnblase und/oder Darm gestört • Taubheitsgefühl im Gesäßbereich • Tumorerkranungen, Osteoporose (Knochenschwund), HIV-Infektion oder die regelmäßige Einnahme von Kortison-Präparaten in der Vorgeschichte
• Yellow Flags bei Rückenschmerzen • Angst • Depressivität • Distress(negativer Stress) • Hoffnungslosigkeit • Schlafstörungen • Angst-Vermeidungsverhalten und Schonverhalten • Monotone Körperhaltung • Berufliche Unzufriedenheit • Chronischer Arbeitskonflikt (mobbing) • Konflikte in der Partnerschaft • Frühe traumatische Erfahrungen
• S3 Leitlinien für Kreuzschmerzen • Bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren soll bei subakuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen eine auf das individuelle Risikoprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden. • Kognitive Verhaltenstherapie soll zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungskonzepten angewendet werden
• Psychologische Schmerztherapien Zeitachse - 1940: Behaviour analyses, Mower-Miller 2 Process theory Behaviour analysis - 1965: Operant-Pavlovian conditioning cognitve theory of stress, clinical obeservation - 1970: Biofeedback, Behavioural analysis of self control - 1975: Stressmanagement - 1980: Kognitive Therapie - 1985: mindfulness based stress reduction - 1990: fear avoidance, Behaviour analysis of language
• Therapieziele 1.Bereich des Schmerzen und des körperlichen Befindens Beispiel: das richtige Maß an körperlicher Belastbarkeit kennen, Konkreter: „Ich möchte die körperliche Belastbarkeit wieder steigern und beginne mit 3x täglich 10 min Spazieren gehen.“ 2.Bereich meiner Gefühle, Einstellungen, Denken und Verhalten Beispiel: meine Schmerzen verstehen, Konkreter: „Ich möchte verstehen wo meine Schmerzen herkommen und welche Faktoren dabei eine Rolle spielen und auf was ich achten muss.“ 3.Bereich meiner sozialen Situation Beispiel: Anpassungen am Arbeitsplatz erreichen, Konkreter: „Ich möchte alle 30 min auf eine 3-minütige Pause achten.“
• Was ist Schmerz (Buchdefintion)? Schmerz ist ein Verhaltensregulativ, das von frühester Kindheit an überlebenssichernde und adaptive Verhaltensweisen motiviert und steuert. Die Unfähigkeit zur Schmerzempfindung kannzum Tode führen
• Unterschied akuter und chronischer Schmerz Akuter Schmerz: Schmerzreaktion, die meist mit identifizierbarem Schmerzreiz assoziiert ist→ parallel zur Schädigung, vergeht mehr oder weniger schnell Chronischer Schmerz: persistierender Schmerz, länger als 3 oder 6 Monate (willkürliche Setzung) Dauer, Häufigkeit und Ausbreitung der Schmerzbeschwerden und vor allem ein hohes Ausmaß an schmerzbedingter Beeinträchtigung, einhergehend mit einer hohen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, sind die bedeutsamsten Definitionsmerkmale für chronischen Schmerz.
• Was trägt zur Chronifizierung von Schmerzen bei? Inadäquate diagnostische Abklärung und Behandlungsangebote tragen zur Chronifizierung des Schmerzes bei. Die Kosten dieser Behandlung belasten das Gesundheits- und SozialsystemDeutschlands erheblich. Die Behandlung von chronischem Schmerz ist defizitär: zu wenige Behandlungsstätten, zu wenige multidisziplinäre Angebote
• Idealtypisches Verhalten von chronischen Schmerzpatienten - eine extensive Nutzung des Gesundheitssystems- sich wiederholende Diagnosebemühungen- häufige Arztwechsel- Inanspruchnahme verschiedenster Behandlungsmaßnahmen- häufige Medikamenteneinnahme- Rückzugs- und Vermeidungsverhalten Die kognitiven Prozesse sind bestimmt durch:- eine Präokkupation mit schmerzassoziierten Gedanken- häufig durch die Katastrophisierung realer oder befürchteter Schmerzfolgen.
• Katastrophisierung als ungünstige Verarbeitungsstrategie bei chronischem Schmerz - »Das wird immer schlimmer mit meinen Schmerzen.«- »Mit diesen Schmerzen kann man keine Freude mehr am Leben haben.«- »Wenn das so weitergeht, bleibt mir nur der Strick.«
• Ungünstige Überzeugungen von Schmerzpatienten (»pain beliefs«): - »Mein Schmerz ist immer gleich.«- »Meine Wirbelsäule ist kaputt, da kann man nichts machen.«- »Wenn man solche Schmerzen hat wie ich, kann man nichts mehr leisten.«- »Am besten ist Hinlegen und Schonen.« → bei chronischem Schmerz große Heterogenität in der Syndromausbildung    → gemeinsame Merkmale: wahrgenommene Beeinträchtigung durch den Schmerz    erheblich, Schmerz dominiert in weiteren Bereichen Erleben und Verhalten
• Schmerzstörungen im ICD 10 ICD-10: Anhaltende Somatoforme Schmerzstörung gehört zu den somatoformenStörungen, die diagnostiziert werden, wenn - der Schmerz andauernd, schwer und quälend ist - durch einen »physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann«. -> Begleitende emotionale Konflikte oder psychosoziale Prozesse sollenschwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Pikant: Spannungskopfschmerz wird nicht unter die "Somatoforme Schmerzstörung" subsumiert, weil es dafür angeblich eine klare pathophysiologische Ursache (hohe Muskelspannung) gibt. Dies entspricht in keiner Weise dem heutigen Wissensstand, zeigt aber die generelle Tendenz, Störungen als entweder somatisch oder psychisch bedingt zu bestimmen.
• Schmerzstörungen im DSM 4/5 DSM-IV und -5: dualistische Sicht mittlerweile als überwunden gelten kann -> abgelöst von derAnnahme, dass sich somatische und psychische Faktoren vergesellschaften können und miteinander vernetzt sind - DSM-IV:  Unterscheidung Schmerzstörung »in Verbindung mit psychischen Faktoren« von einer Schmerzstörung mit »sowohl psychischen Faktoren wie einemmedizinischen Krankheitsfaktor«. - Schmerzstörungen, bei denen keine bedeutsamen psychischenEinflussfaktoren erkannt werden können, werden auf Achse III (medizinische Krankheitsfaktoren) codiert. Psychologische Faktoren werden nun mehr als bedeutsame Einflussgrößen bei derModulation des Schweregrades, der Exazerbation (Verschlimmerung) und der Aufrechterhaltung der Störung gesehen. Beeinträchtigung und Dominanz der Schmerzen im Erleben des Patienten werden als Vorbedingung für die Diagnose einer Schmerzstörung explizit genannt.
• Diagnostik von Schmerzstörungen - problemanalytisches Interview SICS (auf Schmerzstörung adaptiert) - Abklärung potentieller Widerstand des Patienten gegen eine psychologische Therapie - Erfassung Schmerzproblematik: Lokalisation, Intensität, Qualität, zeitliches Muster - Schmerzbegleitende körperliche Symptome prodromale (Vorzeichen) Erscheinungenneurologischer Provenienz - aktuelle, frühere Behandlungen - Modulierende Bedingungen - Bewältigung der Schmerzstörung - Kognitionen und Emotionen - Ausdruck gegenüber Bezugspersonen - Sicht des Patienten auf seine Sozialpartner
• Diagnostische Verfahren bei Schmerzstörungen - Kieler Schmerzverarbeitungsinventar (KSI) - Fragebogen zur Erfassung des Schmerzverhaltens (FESV) - Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktion FSS - Fragebogen zur Schmerzkatastrophisierung         - für Erwachsene         - für Kinder und Jugendliche- Tübinger Bogen zum Schmerzverhalten - Fragebogen zur Schmerzakzeptanz - Funktionsfragebogen Hannover FfbH-R - Pain Disability Index PDI - Schmerztagebuch: Intensität, Dauer, Häufigkeit, Medikamenteneinnahmeverhalten
• Bio- Psychosoziales Störungsmodell   Annahme: in der Ätiologie spielen biologische Faktoren oft eine dominanteRolle (z. B. Verletzungen, genetische Funktionsprädispositionen), bei der Aufrechterhaltungaber häufig psychosoziale Faktoren gleichberechtigt oder überwiegend wirksam - So ist anzunehmen, dass dauerhaft erhöhte Muskelspannung (biologischer Prozess) = höhere Schmerzsensibilität erzeugt. - Muskelspannungserhöhung ist wiederum Teil einer Stressreaktion, die sich aufgrund von Belastungserleben und fehlenden Copingfähigkeiten entwickeln kann (psychologischer Prozess). - Verstärktes Schmerzerleben kann die Kontrollierbarkeits- und Beherrschbarkeitsüberzeugungen der betroffenen Person in einer bestimmten Situation (z. B. Leistungssituation) minimieren und somit zum verstärkten Schmerzerleben beitragen. - Soziale Verstärkung konnte ein passives dysfunktionales Bewältigungsverhalten unterstützen, welches sich aus der subjektiven Hilflosigkeit des Patienten entwickelt hat.
• Psychosoziale Prozesse als Einflussfaktoren (Störungsmodelle) - Modellverhalten in der Kernfamilie (Umgang mit Medikamenten, wann wird ärztliche Hilfegesucht, Art Schmerzausdruck, Schonverhalten) - klassische/operante Lernprozesse (Fear-Avoidance)  Das Vermeidungsverhalten wird durch die Minderung der Angst vor erneuter Verletzung  oder den bewegungsinduzierten Schmerz aufrechterhalten. Vermeidungsverhalten hat  verschiedene Konsequenzen:      - motorische Dekonditionierung der Muskulatur, was diese schmerzempfindlicher    macht.      - psychosoziale Folgen, die einen Verstärkerverlust beinhalten und depressive Symptomatik auslösen, was wiederum vermeidendes Verhalten fordert.      - positive Verstärkung: besondere Zuwendung
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• Psychosoziale Prozesse als Einflussfaktoren (Störungsmodelle) II - Belastungs- und Stresserfahrungen (sexueller Missbrauch in der Kindheit, gegenwärtigeEhekonflikte) - Dysfunktionale kognitive Prozesse (hoffnungslose, verzweifelte, hilflose, wütend-aggressiveGedanken) - Eigenschaften Gesundheitssystem - Mangelnde Verstärkungsbedingungen (am Arbeitsplatz) - (Ergonomisch) schlechte Arbeitsbedingungen
• Therapeutisches Vorgehen bei Kopfschmerzen Kopfschmerz: Entspannungsverfahren und Biofeedback: → stressinduzierte erhöhte Muskelspannung kann zu Schmerz führen → Schmerz führt wiederumzu erhöhter Muskelspannung → PMR → Biofeedback: insbesondere Rückmeldung Frontalismuskelspannung
• Evaluierte psychologische Verfahren in der Schmerztherapie - Relaxationstraining- Biofeedback- Multimodale Verfahren kognitiv-behavorialer Ausrichtung Migräne: Temperaturfeedback → Erhöhung periphere Temperatur (Hand) → mitEntspannungsreaktion korreliert
• Multimethodale kognitiv-bevaiorale Therapie bei Schmerzstörung - Psychoedukation: biopsychosoz. Aspekte des Schmerzsyndroms, Erklärung Therapierational- Erlernen Entspannungstechnik- Verbesserung Selbstbeobachtung (schmerzmodulierende Faktoren → Auslöser, schmerzverstärkende/-mildernde Bedingungen)- Aktivitätenaufbau bei ausgeprägtem Vermeidungs- u. Rückzugsverhalten- Aktivitätenregulation (Abbau Selbstüberforderung → funktionale Balance zwischen Ruhe undAktivität)- sporttherapeutisches Programm (körperliche Rekonditionierung)- Veränderung von dysfunktionalen Kognitionen- Abbau Depressivität, Hilf- und Hoffnungslosigkeit- Abbau operanter Mechanismen der Schmerzaufrechterhaltung, VermittlungProblemlösekompetenzen- Aufbau von Selbsteffizienzüberzeugungen - Abklärung der Rolle der Schmerzen für den Patienten!→ Problemlösung, Sündenbockfunktion?
• Multimodale kognitiv-behaviorale Therapie - Mindfullness Hinwendung auf das augenblickliche innere Geschehen in bewusster Absicht,Distanzierung von jeder Bewertung → größerer Gelassenheit gegenüber dem Schmerz,Bedrohlichkeitskognitionen auflösen, Aufgabe des frustrierenden Kampfes gegen den Schmerz
• Präventive Ansätze - Universelle Verhaltensprävention → nicht störungsspezifisch, an allgemeine Bevölkerung gerichtet → allgemeine Gesundheitsförderung(Risikowert chronische Schmerzen: Arbeitsunzufriedenheit)
• Präventive Ansätze - Selektive/indikative Prävention → ärztliches Verhalten in der Diagnostik                      → frühzeitige Beachtung psychosozialer Faktoren (red vs. yellow flags)                      → yellow flags: Indikation für umfassende und professionelle                          psychosoziale Schmerzanalyse und Aufnahme psychologischer                          Therapiemaßnahmen→ Rückenschulen→ psychologisch orientierte Programme zur Schmerzbewältigung

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