Klinische Psychologie (Erwachsene) (Fach) / PTBS Vorlesung + ZSfassung (Lektion)

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• PTBS und traumatische Ereignisse Die Symptomatik der PTBS wird im Zusammenhang mit dem Vorliegen eines traumatischenEreignisses untersucht, das durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist (vereinfachte Definitionnach DSM-5, APA 2013): - tatsächliche oder potenzielle Todesbedrohungen,- ernsthafte Verletzungen oder- sexuelle Gewalt bei sich oder anderen.
• PTBS - Einteilung nach Verursachung - akzidentelle vs. Interpersonell - Typ-I (kurzdauernde/einmalige) vs. Typ-II (langdauernde/mehrmalige)    → Typ-II Risiko PTBS am größten (sexueller Missbrauch in der Kindheit, Kriegserleben,        Folter)
• PTBS allgemein Weiterhin fühlen sich Betroffene anderen und der Welt um sie herum entfremdet. -> Wurde das Trauma mit anderen geteilt und kamen Leidensgefährten dabei ums Leben, kann es zu schmerzlichen Schuldgefühlen bei den Überlebenden kommen. -> Das Erinnern traumabezogener Inhalte wird im Alltag häufig durch perzeptuell ähnliche Reize ausgelöst und wird mehrheitlich von einem Gefühl der Hilflosigkeit begleitet
• Abgrenzung zu akuten Belastungsreaktionen Innerhalb des 1. Monats nach einem Trauma:   -> klinisch relevanter psychischer Leidenszustand =  »akute Belastungsreaktion« (F43.0)dessen Symptomatik durch eine schockähnliche bzw. dissoziative Symptomatik (z.B. Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung, Fremdheitsgefühl) gekennzeichnet ist. -> Die psychologischen Behandlungsmöglichkeiten in dieser Zeit unmittelbar nach dem Traumaunterscheiden sich von den PTBS-Therapiemethoden
• Typ II Traumata (interpersonell): -> erhöhte Prävalenz depressiver StörungenFür Entwicklung von Borderline- und antisozialen Persönlichkeitsstörungen traumatischeEreignisse ebenfalls ätiologisch relevant
• Risiko/ Schutzfaktoren nach Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen • Persönlichkeitsfaktoren • Geringere Intelligenz, Bildung • Weibl. Geschlecht (Risiko) • Alter zum Traumazeitpunkt • Frühere Traumata → Risikofaktoren haben einen geringeren Einfluss als Ereignis- und Aufrechterhaltungsfaktoren
• Ereignisfaktoren Traumaschwere → Traumadauer → Schadensausmaß Initiale Reaktion → Interpretation → Dissoziation
• Aufrechterhaltungsfaktoren im Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen - dysfunktionale kognitive Veränderungen - Negative soziale Interaktionen (z.B sozialer Ausschluss)
• Gesundheitsfördernde Faktoren im Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen - Selbstkonfrontierende Bewältigung - Soziale Anerkennung als Opfer/ Überlebender
• Posttraumatische Prozesse im Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen - Gedächtnisveränderungen - neurobiologische Veränderungen
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• Resultate im Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen Störungsbilder - Angststörungen - Depressive Störungen - Dissoziative Störungen Psychosoziale Konsequenzen - Ehe und Partnerschaft - Ausbildung und Beruf ABER persönliche Reifung
• Posttraumatische Prozesse im Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen - Gedächtnisveränderungen - neurobiologische Veränderungen
• neurobiologische Faktoren von PTBS → strukturelle Auffälligkeiten von Amygdala und dACC (»dorsal anterior cingulate cortex«) prädisponierende Faktoren für eine PTBS darstellen, da sie mit einer erhöhten Reaktivität für aversive Stimuli einhergehen. → Kinder und Jugendliche haben das größte Risiko, junge Erwachsene sowie Erwachsene mittleren Alters ein vergleichsweise geringeres und ältere Erwachsene wiederum ein erhöhtes Risiko. → Ebenfalls stellte die Reife der Bewältigungsstrategien (mehr Neuinterpretations-, wenigerexternalisierendes Coping) positive bzw. negative Prädiktoren einer späteren PTBS dar
• Aufrechterhaltungsfaktoren Vermeidender Bewältigungsstil: Häufige direkte und indirekte Formen des vermeidenden Bewältigungsstils sind - Gedankenunterdrückung und Gefühlsvermeidung, - Nicht-darüber-Reden-Wollen, - dysfunktionales Sicherheitsverhalten, - ablenkendes Beschäftigen mit Teilaspekten (z. B. Kontrollgänge zum Unfallort bei gleichzeitigerGefühlsvermeidung), - exzessiver Ärger und Wut sowie - Selbstzufügen ablenkender Schmerzreize, z. B. Sich-Schneiden bei Borderlinepatienten.
• Beispiele häufiger dysfunktionaler Gedanken (Kognitionen) bei PTBS: Gegenüber der Welt, anderen Personen sowie der eigenen Person:- Man kann anderen Menschen nicht vertrauen.- Die Welt ist schlecht und ungerecht.- Ich bin anderen Menschen unterlegen. Zur Bedeutung des Traumas und der erlebten psychischen Veränderungen:- Es ist meine Schuld.- Vielleicht werde ich verrückt.- Mein Leben ist ruiniert.- Ich werde nie darüber hinweg kommen.- Ich werde nicht lange leben unangemessene Schuldgefühle → nachträgliche Re-Attribuierungsversuche der Betroffenen alsIllusion einer Kontrollierbarkeit (dysfunktional, erhöht Leidensdruck)
• Neurobiologische Veränderungen (2) Traumatischer Stress führt allgemein zu einer Aktivierung derHypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA). - Hierbei kommt es zu einem niedrigen Kortisolspiegel (Hypokortisolismus). - Des Weiteren kann Hypokortisolismus zur Erklärung einiger Numbing- (z. B. EingeschränkteAffektivität) und Hyperarousal-Symptome (z. B. Konzentrationsschwierigkeiten) herangezogenwerden
• Intrusionen bei PTBS fragmentarische Traumagedächtnisinhalte, die scheinbar aus heiterem Himmelauftauchen und stark sensorisch (besonders visuell) geprägt sind (konkretes Wiedererlebeneinzelner Aspekte des Traumas) → nicht unbedingt die schlimmsten Aspekte, sondern die, diediesen voraus gehen. Intrusionen werden häufig durch perzeptuelle Stimuli ausgelöst, die mit demtraumatischen Kontext assoziiert sind (z. B. ähnliche Farbe, Geruch, Geräusch etc.). Folglich liegt die Vermutung nahe, dass Konditionierungsprozesse an der Entstehung von Intrusionen beteiligt sind
• Physiologische Veränderungen - Erhöhter allgemeiner autonomer Arousal (sympathikoton) mit abnormer Schreckreaktion,langsamere Habituation an wiederholte Reize - Erhöhter spezifischer Arousal für mit dem Trauma assoziierte Reize (z. B. Fotos oder Geräuschedes Geschehens) - Reduzierte Muster kortikaler evozierter Potenziale auf neutrale Stimuli - Veränderungen in der Schlafphysiologie, u. a. mit vermehrter motorischer Aktivität im Schlaf
• Neuromorphologische Veränderungen → lerntheoretisches Zwei-Faktoren-Modell der Angstentstehung nach Mowrer → traumatisches Ereignis → Kopplung neutraler Reiz mit Trauma → Auftauchen CS: intensiveemotional-physiologische Angstreaktion→ Vermeidung des CS vermindert Angstreaktion →positive Verstärkung Vermeidung
• Foa und Kozak (Gedächtnisstrukturen) durch Trauma veränderten Gedächtnisstrukturen =  Furchtstrukturen. -> dadurch gekennzeichnet, dass die traumaassoziierte Aktivierung in Form intensiver Angst verschiedene Elemente miteinander verbindet: - kognitive Fakten (u. a. das Trauma mit all seinen Merkmalen),- emotionale Bedeutungen und physiologische ReaktionenPosttraumatische Furchtstrukturen bilden sich dadurch heraus, dass ein emotional extrembedeutsamer Stimulus mit einem oder mehreren kognitiven Elementen und mit physiologischen Reaktionen gekoppelt wird. Diese Kopplung geschieht in Form einer nachhaltigen Aktivierungeiner umfassenden Gedächtnisstruktur. Im Ergebnis resultiert eine leicht zu aktivierendeFurchtstruktur, die sehr viele Elemente umfasst (z. B. mit dem Trauma nur locker assoziierteFakten) → von allen Elementen aus leicht zu triggern (assoziative Bindungen)
• Kognitives Störungsmodell nach Ehlers und Clark (2000) Interpretation des Traumas und dessen Konsequenzen kann zu anhaltender Wahrnehmung der Bedrohung und Beschädigung führen:→ Nicht nur Interpretation des Eintretend es Traumas, sondern auch das Erleben und Verhalten währenddessen („Ich verdiene es, dass mir schlimme Dinge passieren“)→ anfängliche Symptome werden negativ interpretiert sowie die Reaktionen anderer nach dem Trauma Spezifika Traumagedächtnis, Einbettung in andere autobiograpische Erinnerung führen zu anhaltenden Bedrohungsgefühlen:- Hier-und-Jetzt-Qualität der Intrusionen- Emotionen ohne Erinnerung:körper. Reaktion oder Emotionen, ohne bewusste Erinnerung an das Trauma- ungenügende Elaboration des autobiograpischen Gedächtnisses Langanhaltende Bedrohung → kognitive Veränderungen, aufrechterhaltendeVerhaltensweisen (sollen wahrgenommene Bedrohnug verändern):- Gedankenunterdrückung (Häufigkeit Intrusionen nimmt zu)- Sicherheitsverhalten (Überprüfung der Annahmen verhindert)
• Sozial-interpersonelles Modell der Traumafolgen → bestimmte sozial-interpersonelle Faktoren bedingen Aufrechterhaltung/Heilung     → soziale Unterstützung (besonders emotionale Unterstützung)     → gesellschaftliche Anerkennung als Opfer/Überlebender     → Möglichkeit über das Trauma zu reden     → Fehlen negativer Reaktionen der Umwelt           → pos. Reaktionen: Empathie, Schonung, Zubilligung, über Ereignis Zeugnis geben          zu können          → neg. Reaktionen: Schuldzuweisung, Missachtung, sozialer Ausschluss
• Diagnoseinstrumente - Clinican-Admistered PTSD Scale - Composite International Diagnostic Interview (CIDI/DIA-X) - SKID - IES-R (Impact of Event Skala) - PCL-5 (PTSD Checklist) - Exploration der aufrechterhaltenden Bedingungen (kog. Vermeidungsstrategien)
• Interventionen - Psychische erste Hilfe - Langandauernde Exposition - Kognitve Therapie (nach Ehlers und Clark) - EMDR (eye movement desensitization ans reprocessing) - Spezielle Verfahren - Adjuvante Therapiemethode
• Therapie - psychische erste Hilfe ( Ableitung aus supportiver Psychotherapie)    - emotionale Präsenz   - Zulassen von Gefühlen   - Vermittlung von Sicherheit      → Strukturierung der Situation, den Opfern Halt geben - Psychologische Frühintervention (24h bis einige Monate danach)
• Therapie- Langandauernde Exposition → Rückbildung PTBS-Symptomatik durch wiederholte Aktivierung der Traumaszene(n)    - in-sensu: Augnahme auf Tonband, mit jedem Durchgang mehr Deatils (als Hausaufgabe  anhören)    - in-vivo: kein Nachstellen/Nachspielen des Traumas! → Bearbeitung von Situationen, die stark angstauslösend sind/zur Vermeidung führen
• Kognitive Therapie Ehlers und Clark → Therapieziel: aufrechterhaltene Faktoren der PTBS zu verändern Dazu werden hauptsächlich folgende 3 Ziele verfolgt:1. Modifizierung von dysfunktionalen Einstellungen über das Trauma und/oder dessenKonsequenzen. 2. Reduktion der Wiederlebenssymptomatik durch eine Elaboration des Traumagedächtnisses und eine Identifikation der Stimuli, die Intrusionen auslösen. 3. Abbau von ungünstigen kognitiven und Verhaltensstrategien zu 1. : Identifizierung hot spot und zugehöriger dysfunktionaler Einstellung; Änderung dersubjetiven Bedeutung der hot spots → ist diese positiv verändert, aktive Inkorporation inTraumaerinnerung (imaginale/schriftliche Exposition mit integrierter neuer Bedeutung) zu 2. : Erarbeitung einer kohärenten narrativen Erzählung über das Trauma; Verbindung Auslöser und Intrusion explorieren, diesen systematisch aufbrechen (neue Reaktion auf Auslöser) zu 3. : Besprechen, welche ungünstigen kognitiven Strategien und Verhaltensweisen eingesetzt werden
• Therapie - EMDR → therapeutische Konfrontation: vom Therapeuten angeleitete rhythmische Augenbewegungen und ausgeprägte kognitive Komponente - Patient stellt sich Szene vor→ Konzentration auf verbundene Kognitionen und Erregung→ gleichzeitig folgt er mit dem Blick dem Finger des Therapeuten, der seine Hand schnell bewegt→ wird so oft wiederholt, bis die Angst verringert ist→ dann Einführung adaptiven Kognition zu der Szene und den Augenbewegungen
• Therapie- Spezielle Verfahren - CPT - Cognitive Processing Therapy (CPT) - Schwerpunkt auf kognitiver Bewertung des Traumas   → Bearbeitung sog. Stuck points: dysfunktionale Annahmen in Bezug auf traumatisches       Ereignis und Heilungsprozess verhindern - in klassischer Variante Traumaexposition enthalten in CBT-C nicht (noch stärker kognitivfokussiert)
• Therapie- Spezielle Verfahren - NET Narrative Exposure Therapy (NET) → schriftlicher Bericht über das Erlebnis (Zeugnis), Einbindung von Emotionen undGedanken)
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• Therapie- Spezielle Verfahren - Imagery Rescripting → besonders geeignet bei früher Traumatisierung → in Intrusionen wiederkehrende traumatische Bilder „neuschreiben“ → Aufbau Bewältigungs- und Selbstbeschäftigungsbilder → Aufbau adaptiver Schema und Möglichkeiten zur Selbstberuhigung
• Therapie- Spezielle Verfahren - Internetbasierte KVT - Patient gibt per Internet Bericht über sein Traumatisch→ ihm zugeordneter Therapeut gibt im mehrstufigen Prozess Rückmeldungen
• Therapie- Spezielle Verfahren - Life-review- Technik bei älteren Menschen - strukturierter Überblick über alle Lebensphasen → zeitliche Einordnung des traumatischen Erlebnisses → für alle Phasen kritische Ereignisse, pos./neg. Interpretationen,gelungene/problematische Bewältigungserfahrungen
• Therapie- Spezielle Verfahren - KVT-Paar- u. Familientherapie → Schwerpunkt bei Verbesserung der interpersonellen Fähigkeiten(Kommunikationstraining) → Lebensgefährten häufig seelische Probleme/Belastungen bei Versorgung des Partners(Vermeidungs-, Betäubungssymptome assoziiert mit Beziehungskonflikten;Übererregung mit Gewaltvergehen)
• Adjuvante Therapiemethoden - Pharmakologische Verstärkung (Glukokortikoide gedächtnismodulierend)- Tiergestützte Therapie (Begleithunde)- Kunsttherapie- Yoga und atembezogene Mediation→ kognitive-verhaltenstherapeutische Therapie und EMDR die besten Behandlungserfolge
• Typ I Trauma - akzidentelle Traumata - Schwere Verkehrsunfälle - Berufsbedingte Traumen (Polizei, Rettungskräfte etc.) - Kurzandauernde Katastrophen (Wirbelsturm, Brand)
• Trauma Typ I - interpersonelle Traumata - Sexuelle Übergriffe (Vergewaltigung) - Kriminelle bzw. körperliche Gewalt - Ziviles Gewalterleben (z.b Banküberfall)
• Typ II- Trauma - Akzidentelle Traumata - langandauernde Naturkatastrophen (Erbeben, Überflutung) - Technische Katastrophen (Giftgaskatastrophe)
• Typ II Trauma - interpersonelle Traumata - sexueller und körperlicher Missbrauch in der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter - Kriegserleben - Geiselhaft - Folter, politische Inhaftierung (z.B KZ-Haft)

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