Klinische Psychologie (Erwachsene) (Fach) / Affektive Störung: Depression (Lektion)

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• Prävalenz von Depressionen • Depressive Störungen sind unter den häufigsten psychischen Störungen • Lebenszeitprävalenz bei Männern 12-16%, bei Frauen 20-26% • Die Prävalenz depressiver Störungen ist in den letzten Jahren gestiegen, insbesondere in den jüngeren Geburtenkohor
• Klinisches Erscheinungsbild von Depression • Im Vordergrund:  • Niedergeschlagenheit/Traurigkeit                              • Verlust von Freude und Interesse • Weitere häufige Symptome:  • Antriebsverlust                                              • Selbstwertprobleme                                              • Schlafstörungen                                              • Erschöpfungsgefühl                                              •Konzentrationsschwierigkeiten                                              •Suizidgedanken                                              •Appetitveränderung
• Diagnostik • Im DSM-5: Unterscheidung zwischen Episodischen und Persistierenden Depressiven Störungen (engl. Persistent Depressive Disorder= PDD) • Schwerer Verlauf von PDD, höhere „Behandlungsresistenz“ • Forschung zeigt wichtige psychopathologische Unterschiede zwischen episodischen und persistierenden Störungen        • qualitativ unterschiedliche Symptomverläufe        • stärkeres Vorliegen dysfunktionaler Kognitionen bei PDD        • mehr interpersonelle Schwierigkeiten bei PDD
• Diagnostische Instrumente • Wichtigstes diagnostisches Instrument zur Diagnosestellung: klinisches Interview, z.B. SKID • Beurteilung der Schwere der Symptomatik         → Frembeurteilung: Hamilton Rating Scale (klinisches Interview)         → Selbstbeurteilung: Becks Depressionsinventar (Fragebogen)
• Kognitives Modell nach Aaron T. Beck • Depression = Dysfunktionale Kognitionen • Inhalt der Kognitionen: negative Sicht auf sich selbst, die Umwelt und die Zukunft • Implikation für die Praxis: Ansatzpunkt für kognitive Interventionen
• Modell des Verstärkerverlusts nach Lewinsohn • Depression als Reaktion auf wegfallende positive Verstärker • Eher lernpsychologisch orientiertes Modell • Ansatzpunkt für verhaltensbezogene Interventionen: Verhaltensaktivierung
• Modell der erlernten Hilflosigkeit nach Seligman • Depression als Reaktion auf einen Zustand des „Ausgeliefertseins“ • Ansatzpunkt für Interventionen zur Stärkung des Selbstwirksamkeitserlebens
• Moderne Störungsmodelle: reward insensitivity • Sehr dynamischer Forschungsbereich an der Schnittstelle zwischen Psychologie, Psychiatrie und Neurobiologie • Depression als Folge einer verminderten neurobiologischen Reaktion auf Belohnungsreize • Bei Aktivitäten, die normalerweise als positiv wahrgenommen werden, unterschätzen Personen mit depressiver Symptomatik den damit verbundenen Belohnungscharakter und überschätzen den Aufwand
• Moderne Störungsmodelle: Predictive Processing • Predictive Processing ist ein aktuell sehr populäres Denkmodell für die Funktionsweise des Gehirns • Idee: Das Gehirn verarbeitet nicht „passiv“ eingehende Informationen, sondern stellt permanent Vorhersagen über erwarteten Input auf • Eingehende Informationen werden dann mit Vorhersagen abgeglichen (Bildung von „prediction errors“) • Nach diesem Modell sind Wahrnehmung und Vorhersage zwei Seiten einer Medaille: Wir nehmen das wahr, was wir erwarten wahrzunehmen
• Predictive Processing und Depression • Wahrnehmung der Welt als überwiegend negativ, weil man erwartet, dass sie überwiegend negativ ist • Positive Vorhersagefehler („prediction errors“) werden nicht hinreichend wahrgenommen, sodass negative Erwartungen bestehen bleiben • Ansatzpunkt für die Praxis: Wahrnehmung positiver Erlebnisse stärken und Aufbau positiver Erwartungen fördern
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• Behandlung depressiver Störungen • Die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie ist insgesamt sehr gut belegt • Kernelemente: → Verhaltensaktivierung → Kognitive Umstrukturierung • Aber: • Die Effektstärken sind insgesamt eher moderat            •Ein substantieller Anteil von Pat. spricht nicht auf die Therapie an, insbesondere Personen mit persistierenden depressiven Störungen
• Komorbidität - Verbindung mit vielfältigenanderen psychischen Erkrankungen: Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Zwängen, Essstörungen, Süchten, physiologischen Erkrankungen, somatoformen Störungen,Schizophrenien und schizophrenoformen Störungen, Demenzerkrankungen und chronischen (körperlichen) Krankheiten - Häufung typischer Risikofaktoren als Auslöser: akute bzw. chronische Belastungen und Lebenskrisen, frühere Depressionen, Neurotizismus, unharmonische oder fehlendePartnerschaft und ein Mangel an Bewältigungsstrategien, dysfunktionale Verarbeitungsmuster
• Dysthymie nicht das volle Bild einer depressiven Episode, aber ein chronischer Verlauf derdepressiven Störung; meist werden alltägliche Anforderungen bewältigt und es gibt auchPerioden/Tage mit gutem Empfinden
• Häufig festgestellt vor im Vorfeld eine depressiven Entwicklung bzw. Episode: - akute/chronische Belastungen- Lebensrisiken- Häufung Risikofaktoren (frühere Depressionen, Neurotizismus, unharmonische/fehlendePartnerschaft)- Mangel an Bewältigungsstrategien (instrumentelle, personell u. Soziale Ressourcen)- Verhaltensdefizite, dysfunktionale Verhaltensmuster
• Verstärkungstheoretischer Ansatz Die verstärkungstheoretischen Vorstellungen lauten:- Eine geringe Rate (verhaltenskontingenter) positiver Verstärkung (Mangel an positivenErfahrungen und ein Überwiegen negativer Erfahrungen) wirkt auslösend für depressives Verhalten. - Eine geringe Rate positiver Verstärkung (Löschungsbedingungen) hält eine Depression aufrecht und wirkt zusätzlich reduzierend auf die Verhaltensrate. - Die Gesamtmenge positiver Verstärkung ist abhängig von dem Umfang potenziell verstärkender Ereignisse und Aktivitäten (die wiederum beeinflusst werden von der Lerngeschichte, dem Alter, dem Geschlecht etc.), dem Umfang erreichbarer Verstärker, dem Verstärkerrepertoire und den Fähigkeiten, Verhalten zu zeigen, das verstärkt werden kann. - Depressives Verhalten wird zusätzlich aufrechterhalten durch die kurzfristig wirksamenHilfsangebote, Sympathie und Anteilnahme. - Depressives Verhalten darf so als aktives Verhalten gesehen werden, das nicht nur kurzfristig Unterstützung und Zuwendung provoziert, sondern in Ermangelung entsprechenderHandlungsalternativen und gestörter Kommunikationsformen längerfristig immer wieder negativ verstärkt wird.
• Ziele bei Therapie im Bezug auf den verstärkungstheoretischen Ansatz Ziel: Förderung angenehmer Aktivitäten:Entsprechendes Aktivitätsniveau erhöht Ausmaß potentieller positiver Verstärker(Depressive verbringen viel Zeit mit passiven Verhaltensweisen → kein positiver Verstärkerwert) Es besteht ein Zusammenhang, zwischen Aktivitätsrate, Art der Aktivitäten und der Stimmung→ depressive Patienten neigen dazu, ihre Aktivität gering einzuschätzen undStimmungsunterschiede schwer wahrzunehmen Ziel: Aufbau sozialer Kompetenz:Aufbau sozialer und intellektueller Fähigkeiten→ depressiven Patienten fehlt of die Fähigkeit, sich in sozialen Situationen angemessen und für den Interaktionspartner verstärkend zu verhalten→ Depressive entwickeln oft ungünstige Interaktionsstile und kommunikationsinhalte, derenWirkung nicht angemessen wahrgenommen wird→ negative Gefühle werden häufig nicht zum Ausdruck gebracht, mittel- bzw. längerfristigpositives und förderliche soziales Kontaktverhalten fehlt
• Kognitionspsychologischer Ansatz - Grundlage der Störung: kognitive Störung: Denken Depressiver ist einseitig, willkürlich, selektiv und übertrieben negativ - Auslöser sind negative Erfahrungen, Verluste, Nichtkontrolle und sozialisationsbedingte Vorgaben - Schemata werden durch belastende Situation aktiviert→ verstärken sich in nach unten gerichteter Spirale - kognitive Prozesse sind automatisiert und durch zugrunde liegende, verfestgte, negativ zweifelnde, generalisierte Überzeugungssysteme gesteuert→ Abläufe sehr beharrlich und andauernd
• Ziel bei Therapie im Bezug auf Kognitionspsychologischen Ansatz - Kognitive Umstrukturierung Depressive Patienten neigen zu kognitiven Verzerrungen, falschen Attributionen und fehlerhaften Wahrnehmungen→ Zusammenhang Gedanken, Gefühle, Handlungen→ Veränderung von automatischen Gedanken und Gefühlen notwendigDepressive haben Tendenz, Gedanken als Tatsachen zu betrachten, ohne sie an der Realität zuüberprüfen.Haben auf Selbstabwertung zielende kognitive Prozesse -> Selbstverstärkung beeinträchtigt Neuere Hypothesen zur Genese integrieren verschiedene psychische und soziale Prozesse(empirisch bestätigt) Depressionen sowohl durch kognitive Prozesse als auch durch Defizite und den Verlust vonVerstärkern bedingt.
• Therapeutisches Vorgehen bei Depressionen - Modul 1: Zentrale Probleme erkennen und benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung,beruhigende Versicherungen, Akzeptanz; Anamnese und Lebensgeschichte sowie Symptomatik und Verlauf der Depression - Modul 2: Erklärung und Psychoedukation bezogen auf affektive Störung, Vermittlung destherapeutischen Modells (Emotion, Kognition, Verhalten), der Therapieschwerpunkte und derTherapieziele zur Bewältigung der zentralen Probleme - Modul 3: Verhaltensaktivierung, Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur, Förderung angenehmerTätigkeiten, Situationsanalysen, körperliche Aktivierung - Modul 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen,Bearbeitung von Schemata und Grundüberzeugungen, metakognitive Intervention - Modul 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösenden Kompetenzen, Verbesserung familiärer und partnerschaftlicher Kommunikation, Problemlöse und Stressmanagementfertigkeiten, Achtsamkeit - Modul 6: Vorbereitung auf Krisen, Erkennen von Krisen und Rückschlägen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung, Notfallplanung
• Zeitplan der Therapeutischen Intervention bei Depression Phase 1 u. 2: 5 SitzungenPhase 3: 5-8 SitzungenPhase 4: 4-8 SitzungenPhase 5: 4-8 SitzungenPhase 6: mehrere Sitzungen in größerem Abstand (Auffrischungssitzungen) → 10 (leichtere Depressionen) und 40-45 Sitzungen (schwere Depressionen) Sitzungen verteilt auf 3-12 Monate
• Therapeutisches Vorgehen bei kognitiver Verhaltenstherapie - problemzentrierter, strukturierter, psychologischer Behandlungsansatz - 4 Schwerpunkte:1. Überwindung Inaktivität bzw. einseitige, belastende Aktivität2. Verbesserung des Sozial- und Interaktionsverhaltens sowie der sozialen Kontaktstruktur3. Erkennen, Überprüfen und Korrigieren dysfunktionaler Einstellungen und Überzeugungen4. Aufbau eines Bewältigungs- und Problemlöserepertoires für zukünftige Krisen Vorgehen wird individuell angepasst und soll für den Patienten persönlich überzeugend vorgestellt und durchgeführt werden.Grundlegend für kognitiven Verhaltenstherapeuten:- Echtheit und Aufrichtigkeit- Empathie und Verstädnis- Akzeptanz und Wärme- fachliche Kompetenz und professionell-entspanntes Verhalten in der Interaktion - auch genutzt: sokratischer Fragestil
• sokratischer Fragestil Interaktionsform, die aus gelenkten, offenen Fragen besteht, um denPatienten selbst dazu zu bringen, Widersprüche und den Überzeugungen zuwider laufendeErfahrungen zu berichten, zu erkennen und zuzulassen
• Merkmale erfolgreicher Depressionstherapeuten → Problemorientiert, zielorientiert→ Strukturiert, flexibel, aktiv, direktiv→ Interessiert, neugierig, »sokratisch« interagierend→ Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit→ Kooperatives Arbeitsbündnis→ Gegenwartsnähe, Alltagsnähe, konkret→ Erklärungen geben, Information, rational erarbeiten→ Fertigkeiten und ressourcenorientiert→ Neulernen, Kompetenzen erweitern→ Beziehung klärend (falls nötig), selbsteinbringend→ Rückmeldungen, Zusammenfassungen
• Verhaltensaktivierung, Aktivitätsaufbau - Aktivitätsaufbau geht es einerseits um die Steigerung bzw. den Wiederaufbaupositiver Erfahrungen und Aktivitäten, andererseits um die Reduktion eines Übermaßes an negativen, belastenden Erfahrungen -> Wichtiges Mittel: Tages- und Wochenplan: → in täglicher Selbstbeobachtung Aktivitäten und Ereignisse protokollieren → Liste mit persönlichen Verstärkern und angenehmer Aktivitäten helfen auch Tage zustrukturieren und Aktivitäten zu planen (positive Aktivität: wird als angenehm empfunden) → im Alltag müssen auch als nicht angenehm empfundene Aktivitäten ausgeführt werden   ->  ausgewogener Wochenplan → regelmäßige Aktivität → bessere Stimmung→ gesteigerte Bereitschaft, aktiver zu sein      -> Zusammenhang muss über Selbstbeobachtung erkannt und als Wirkmechanismusverstanden werden
• Ziele von Verhaltensaktivierung + Aktivitätsaufbau - Erfassen von Ereignissen und Aktivitäten, die Verstärkerwert haben; - Rückmeldung darüber, dass es bei einem bestimmtenPatienten zwar eine Reihe potenziell angenehmer Aktivitäten gibt, diese aber nicht genutzt werden; - Erkennen des wechselseitigen Einflusses von Aktivitäten und Befinden; - geplante und abgestufte Heranführung an angenehme Aktivitäten; - Identifizieren und Kontrollieren depressionsfördernder Verhaltensweisen und Aktivitätsmuster; - Vermittlung von Fertigkeiten zur Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Aktivitätsniveaus.
• Schwierigkeiten: Typ-A-Aktivitäten (Belastungen, Pflichten ect.)→ müssen reduziert werden, Raum für angenehme Aktivitäten schaffen Therapeutische Mittel sind:- Stimuluskontrolle (Kontrolle und Beeinflussung von Auslösereizen), - kognitive Interventionen (Regeln und Gewohnheiten hinterfragen, neue Einstellungen erproben), - Einbezug des Sozialpartners und der Familie (deren Unterstützung einholen, Veränderung vonAbläufen und Erwartungen) - detaillierte Tages- und Wochenplanung, um über diese Art vertraglicher Verpflichtung neueErfahrungen zu machen.
• Soziale, problembewältigende, instrumentelle Fertigkeiten - sozialen Beziehungen sind bei depressiven Patienten häufig belastet. Bei vielen Patienten reicht Behebung der Depression nicht aus, um Brachliegen der sozialen Interaktionen und Interaktionsfähigkeiten zu überwinden→ Aufbau u. Verbesserung sozialer Sicherheit, Kontaktverhalten, Kommunikationsfertigkeiten und partnerschaftlichen Problemlösefertigkeiten teil einer erfolgreichen kognitiven Verhaltenstherapie
• Therapeutische Mittel bei kognitiver Verhaltenstherapie im Bezug auf Brachliegen der soz. Kontakte Die wesentlichen Mittel dabei sind: - Verhaltensbeobachtungen, - Rollenspiele und Verhaltensübungen zur Verbesserung der sozialen Wahrnehmung, - Aufbau sozialer Fertigkeiten und selbstsicheres Verhalten, - Einbeziehung des Partners und der Familie, - Steigerung interpersonaler Aktivitäten während der Woche (Planung, Verwirklichung, gestuftes Vorgehen) zur Mehrung sozialer Kontakte, - Kommunikationsübungen mit dem Partner sowie - Umgang mit sozialen Belastungen (kognitive Methoden)
• Therapeutisches Vorgehen - Schwerpunkt soziale Kompetenz - Übungen aus dem Selbstsicherheitstraining zum  ->  Durchsetzen, Nein-Sagen, Gefühle ausdrücken, Kritik üben, Wünsche und Bedürfnisse äußern und Lob ausdrücken durchgeführt. - ideal in Gruppe mit Videounterstützung - Rollenspiele für komplexere Verhaltensalternativen -> Übungen werden wiederholt, bis Patienten neue + kompetentere Verhaltensweisen übernehmen können
• Therapeutisches Vorgehen - Schwerpunkt Partnerschaft - Übungen zur Verbesserung der Interaktion und Kommunikation, Einbeziehung der Familie bzw. des Partners hilfreich - richtiges Zuhören, Paraphrasieren, Anerkennen, Loben,Verwöhnen, gemeinsame Aktivitäten, Wünsche ausdrücken ->  erst danach um Kritisieren - oft nur 1-2 gemeinsame Gespräche mit Partner statt mit Ziel, den Partner auf neue Verhaltens- und Denkweisen des Patienten aufmerksam zu machen, zu Verhaltensänderungen zu motivieren und gemeinsame Absprachen zu treffen
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• Therapeutisches Vorgehen - Schwerpunkt soziale Kontakte - ähnlich wie Aktivitätsaufbau: Liste mit angenehmen Aktivitäten - wichtig: Bereitschaft zum Experimentieren -> 1. Patienten auf die Kontaktsituationen vorbereitetwerden (ideal sind Rollenspiele und kognitive Methoden) 2. Erwartungshaltungen, Ziele und heimliche Wünsche sollten ausgesprochen und in der Therapie hinsichtlich der Erreichbarkeit besprochen werden
• Therapeutisches Vorgehen - Stressmanagement - Probleme bei Depressionen: fehlende Gelassenheit, das hohe Belastungsniveau mit aversiven Bedingungen, keine Distanz schaffen zu können, fehlende Akzeptanz -> Akzeptanz- und Achtsamkeitsübungen hilfreich, um derartige Fertigkeiten aufzubauen
• Kognitive und metakognitive Ebene Denken depressiver Personen: global, eindimensional, absolutistisch, invariant, irreversibel,bewertend und kategorial. -> Ziel einer kognitiven Depressionstherapie muss es daher sein, den Patienten dabei zu helfen, das depressiv-unreife Denken in ein differenziertes, reiferes Denken zu verändern
• kognitive und metakognitive Ebene - kognitive Fehler - Übergeneralisierungen, - selektive Abstraktionen, - Personalisierungen, dichotomes Denken, - Sollte-Tyranneien („Der Klient hat typischerweise Selbstregeln, die ihm hohe undperfektionistische Standards auferlegen.“ ), - emotionales Begründen sowie - Magnifizieren des Negativen
• Worauf zielen kognitive Elemente der Verhaltenstherapie ab? Kognitive Elemente der Verhaltenstherapie zielen darauf, → die fehlerhaften, verzerrten und nicht realitätsangemessenen Kognitionen → zu erkennen, beobachten zu lassen, ihren Realitätsgehalt zutesten und letztlich zu verändern. Diese Therapie ist daher immer problemorientiert, konkret und spezifisch→ durch Kooperation zwischen Patient und Therapeut Probleme identifizieren, individuelleBlockaden erkennen, Alternativen zu finden und zu prüfen, sowie diese auszuprobieren
• Schritte zur Bearbeitung kognitiver Prozesse Der erste Schritt zur Bearbeitung kognitiver Prozesse ist daher → die Entdeckung, das Beobachten und Protokollieren von automatischen Gedanken in relevanten und zentralen Problembereichen. Bevorzugt benutzt der Therapeut für das Festhalten dieser Kognitionen das »Protokoll negativerGedanken«, das aus 5 Spalten besteht: 1. auslösender Reiz, Situation,2. Gefühle, Empfindungen,3. automatische Gedanken,4. alternative, angemessene Gedanken und5. erneutes Gefühlsurteil aufgrund der alternativen, angemessenen automatischen Gedanken
• Wesentliche Methoden für die Änderung kognitiver Muster - Überprüfen und Realitätstesten,- Experimentieren,- Reattribuieren,- kognitives Neubenennen,- Alternativen-Finden,- Rollentausch,- Kriterien-Prüfen,- Was-ist-wenn-Technik-Anwenden,- Übertreiben,- Entkatastrophisieren oder- Vorteile-Nachteile-Sammeln
• Metakognitive Übungen -> alternativer bzw. erweiterter Zugang zur Beeinflussung dysfunktionaler Informationsverarbeitung bzw. ungeschickter Einstellungen und Schlussfolgerungen. Es soll ein gelasserenes Verhältnis zu Gedanken und Denken entwickelt werden; besser verstehen, wie fehlerhaft und willkürlich unsere Wahrnehmung, Schlussfolgerungen und unser Gedächtnis funktioniert
• Rückfallprophylaxe und Stabilisierung der Erfolge Patienten sollen durch die kognitive Verhaltenstherapie in die Lage versetzt werden, mitzukünftigen depressiven Symptomen und möglichen Rezidiven selbst umzugehen. Diese Fähigkeit zur Eigensteuerung umfasst das selbstständige Umgehen mit: - Belastungen und depressiven Beschwerden,- Rückfall in alte Handlungsabläufe,- Reduktion angenehmer, verstärkender Aktivitäten,- Rückzug und sozialer Vermeidung sowie- Wiederaufleben alter, negativer und einseitiger Denkmuster und Überzeugungssysteme
• neues Vorgehen zur Rückfallprophylaxe Klassisches Vorgehen um Programme zur Rückfallverhinderung und Erhaltungstherapie ergänzt → Rückfallrisiko senken, Erweiterungen stammen aus Stressforschung, Gesundheitspsychologieund Mediation
• „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy“ (CBASP) speziell zur Anwendung bei chronischen und therapieresistenten Depressionen gedacht -> Hierbei werden neben verhaltenstherapeutischen Methoden ( Situationsanalysen, operante Methoden, Fertigkeitentrainings) auch kognitive und insbesondere interpersonelle(Beziehungsanalyse, Übertragungsprozesse, Selbsteinbringung) Interventionen eingesetzt.CBASP weist eine hohe klinische und erste empirische Evidenz (Brakemeier et al. 2012) auf und lässt sich gut in die klassische KVT integrieren.
• Empirische Belege: Wirksamkeit KVT - zählt zu den am besten untersuchten ambulanten Psychotherapien - KVT erreicht nicht nur bessere Ergebnisse in der Akutbehandlung im Vergleich zu Warte-, Placebo- oder unterstützenden bzw. Clinical-Management-Bedingungen, sondern führtauch zu vergleichbaren Effekten wie eine psychopharmakologische Behandlung - führt im gesamten Schwerespektrum zu ähnlich guten Effekten  wie die medikamentöse Therapie - wesentlicher Vorteil der KVT in ihrer längerfristigen Effektivität -> senkt Rückfallrate deutlicher als bspw. nur medikamentöse Behandlung - Stationäre Therapie bei Selbstgefährdung, Verschlechterung der Symptomatik, fehlendes soz. Netzwerk, keine verfügbare ambulante Therapie
• Merkmale wirksamer Depressionstherapie → Begründungen geben, theoretisches Modell vermitteln (z. B. zum Zusammenhang von Verhalten, Denken und Fühlen), was aktives Therapeutenverhalten erfordert; → Toleranz für depressive Beschwerden entwickeln (z. B.trotz Schlaflosigkeit etwas tun, Ablenkungen von trüben Gedanken); → Strukturiertheit des Vorgehens (z. B. bei der Bearbeitungbestimmter Probleme, bei der Therapiedurchführung, beim Behandlungsprogramm); → Kooperation und Mitarbeit des Patienten (z. B. beimRealitätstesten, Ausprobieren, Übungen zwischen den Sitzungen); → Problemorientierung und Problemlösungsansatz (z. B. nicht die Depression wird behandelt, sondern konkrete Probleme, die mit der Depression verbunden sind oder dahin geführt haben); → Schwerpunkt liegt auf der (eigenen) Aktivität des Patienten (insbesondere auf angenehmen, sozialen Aktivitäten); → Selbstkontrolle der negativen Gedanken und Überzeugungen (z. B. Beobachtung, Zusammenhänge erkennen, Alternativen erarbeiten, Erprobung der differenzierteren,flexibleren Überzeugungen); → Fokus auf den Aufbau von Fertigkeiten zur Überwindung von Schwierigkeiten legen, verbunden mit der Steigerung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung; → Vorbereitung auf Krisen, Verschlechterungen und Rückfälle → Einbezug des Lebenspartners und der Familie

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