Klinische Psychologie (Kinder) (Fach) / Enuresis, Enkopresis (Lektion)

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• Häufigkeit Von den Siebenjährigen nässen 10% regelmäßig nachts und 2–3% tagsüber ein, 1– 3% koten ein
• Unterscheidung bei Enuresis/ Enkopresis Unterscheidung:-> Beim Einnässen wird das nächtliche Einnässen (Enuresis nocturna = jede Form des nächtlichen Einnässens) und das Einnässen tagsüber (funktionelle Harninkontinenz) unterschieden
• Nächtliches Einnässen (Enuresis nocturna) - Bei der Enuresis nocturna handelt es sich um eine genetisch bedingte Reifungsstörung des ZNS - 20-40% aller Kinder mit Enuresis nocturna haben eine weitere psychische Störung, ADHS amhäufigsten - Entstehungsbedingung der Enuresis nocturna: mangelnde Konditionierung der Blasenfunktion
• Primäre Enuresis nocturna -> Liegt vor, wenn ein Kind ab einem Alter von 5 Jahren weniger als 6 Monate hintereinandertrocken war - niedrigste Komorbiditätsrate
• sekundäre Enuresis nocturna Kind war länger als 6 Monate trocken und hat einen Rückfall erlitten = höchste Komorbiditätsrate = einzige Form des Einnässens, bei der ein Rückfall durch belastende Lebensereignisse ausgelöstwerden kann
• Monosymptomatische Enuresis nocturna Einnässen nachts ohne zusätzliche Miktionsauffälligkeiten tagsüber = Störung des ZNS ➢ Pathomechanismen: o eine erhöhte nächtliche Urinbildung bei einem Teil der Kinder (Polyurie)o eine fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase (Störung des Arousals)o eine fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes im Schlaf (Inhibition desMiktionsreflexes)
• nicht monosymptomatische Enuresis nocturna ➢ tagsüber Symptome wie Drang, Miktionsaufschub, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, ohnedass es zu einem Einnässen tags kommt = Reifungsstörung des ZNS und Störung der Blasenfunktion
• Einnässen tags (funktionelle Harninkontinenz) -Idiopathische Dranginkontinenz ➢ Häufiger Toilettengang >7-mal/Tag ➢ Kleine Mengen ➢ Drangsymptome= genetisch bedingte Störung der Füllungsphase der Blase ➢ bei geringen Mengen beginnt der Blasenhohlmuskel zu kontrahieren  Dies wird als Drangwahrgenommen und führt zum Einnässen ➢ einzige Form des Einnässens bei der Mädchen häufiger betroffen sind
• Einnässen tags (funktionelle Harninkontinenz) - Harninkontinenz bei Miktionsaufschub ➢ Seltener Toilettengang <5-mal/Tag ➢ Mit Hinauszögern der Miktion= Erlerntes Verhalten= psychische Begleitstörungen sind überwiegend externalisierend (Störung des Sozialverhaltensmit oppositionell verweigerndem Verhalten und hyperkinetische Störung); zusätzlich tretenhäufig familiäre Interaktionsstörungen auf
• Einnässen tags (funktionelle Harninkontinenz) - Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination ➢ Pressen zu Beginn und während des Wasserlassens ➢ Unterbrochener Harnfluss= Erlerntes Verhalten: sie entsteht aus Miktionsaufschub oder auch einem Miktionsaufschub beiDrangsymptomatik; statt der Relaxation während der Blasenentleerung kommt es zu einerparadoxen Anspannung des Beckenbodens = selten komorbide Symptomatik= Biofeedbackinterventionen sind langfristig effektiv
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• Einnässen tags (funktionelle Harninkontinenz) - Seltene Formen ➢ Stressinkontinenz:o Einnässen beim Husten, Niesen, Anspannen, kleine Mengen= multiple Ätiologien ➢ Lachinkontinenz:o Einnässen beim Lachen, große Mengen mit kompletter Entleerung= genetisch bedingte Reflexstörung des ZNS ➢ Detrusor-Dekompensation (Lazy-Bladder Syndrom):o Unterbrochener Harnfluss, Blasenentleerung nur mit Pressen möglich= multiple Ätiologien
• Enuresis - Epidemiologie - 10% der 7-Jährigen nässen nachts ein - Spontanremission liegt bei 13–15% pro Jahr - Eineinhalb- bis zweimal mehr Jungen nässen nachts ein als Mädchen - Primäre Formen sind häufiger als sekundäre Formen, wobei die Prävalenz im Alter von 7 Jahren identisch ist - 2–3% der 7-Jährigen nässen tags ein - Unter 1% der Jugendlichen ist von Einnässen tags betroffen - Die Dranginkontinenz ist die häufigste, die Harninkontinenz bei Miktionsaufschub die zweithäufigste Form, gefolgt von der Dyskoordination - Von den Subformen des Einnässens tags hat die idiopathische Dranginkontinenz die günstigste Prognose
• Diagnostische Maßnahemn bei Enuresis Standarddiagnostik: - Anamnese - 48-h-Miktionsprotokoll- Fragebogen zum Einnässen- Körperliche Untersuchung- Ultraschall- Urinstatus- Screening für psychische Symptome - Detaillierte kinderpsychatrische und psychologische Diagnostik Erweiterte Diagnostik bei Indikation: - Uroflowmetrie- Labor- Urinbakteriologie- MRI (Bildgebung)
• Therapeutisches Vorgehen bei Enuresis  - sollte stets symptomorientiert durchgeführt werden - meist kann die Therapie der Enuresis parallel zur Behandlung der komorbiden Störung erfolgen - Reihenfolge der Behandlung bei multiplen Ausscheidungsstörungen:1. Einkoten2. Einnässen tagsüber3. Einnässen nachts
• Therapie der Enuresis nocturna ➢ Verhaltenstherapeutische Ansätze sind am wirksamsten ➢ primäre und sekundäre Enuresis werden gleich behandelt➢ zu Therapiebeginn sollte immer erst eine »Baseline« mit Beratung, positiver Verstärkung,Motivationsaufbau, Entlastung und Kalenderführung (z. B. »Sonne-Wolken-Kalender«) übereinen Zeitraum von 4–8 Wochen folgen➢ Falls diese Interventionen jedoch nicht zum Erfolg führen -> apparative Verhaltenstherapie
• Therapie der Enuresis noctura - Baseline mit Beobachtung und Kalenderführung - Apparative Verhaltenstherapie mit Klingelgerät - Arousal-Training - Kombination mit Medikamenten
• (AVT) zur Behandlung der monosymptomatischen Enuresis nocturna o Tragbare Geräte, sog. »Klingelhose«, und Bettgeräte, sog. »Klingelmatte« o Das Therapieziel ist die komplette Trockenheit (mind. 14 konsekutive Nächte) o Wenn die AVT erfolglos ist, kann diese mit weiteren verhaltenstherapeutischenMaßnahmen oder auch mit Pharmakotherapie kombiniert werden o Als Verstärkung kann das Arousal-Training eingesetzt werden o AVT stellt eine operante Konditionierung mit positiver Verstärkung, Lob, Steigerungdes Selbstwertgefühls wie auch aversiven Elementen (Aufstehen, Bettabziehen) dar
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz Basis: Verhaltenstherapeutische Interventionen(Ausnahme: Dranginkontinenz, hier zusätzlich Medikamente)
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz: - Idiopathische Dranginkontinenz o kognitivverhaltenstherapeutisches Vorgehen: o Ziel: zentrale Kontrolle der Drangsymptome ohne Einsatz von Haltemanövern o Wahrnehmungstraining: sog. »Fähnchenplan« o bei 2/3 der Kinder ist zusätzliche eine begleitende Pharmakotherapie notwendig
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz: - Harninkontinenz mit Miktionsaufschub o Verhaltenstherapeutische Interventionen: Kalenderführung + evtl. Tokensystem
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz: - Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination o Motivationsaufbau, verhaltenstherapeutische Elemente, Biofeedbacktraining
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz: - Lachinkontinenz o klassisches Konditionieren mit einem aversiven Reiz oder Methylphenidat
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz: - Stressinkontinenz o Beckenbodentraining und Imipramin
• Psychotherapie der funktionellen Harninkontinenz: - Lazy-Bladder Syndrom o intensives Blasentraining
• Pharmakotherapie bei Einnässen ➢ Weniger wirksam als Verhaltenstherapie ➢ Indikationen für eine Pharmakotherapie beinhalten:o Therapieresistenz gegenüber anderen Methoden;o fehlende Motivation des Kindeso familiäre Umstände, die eine aufwändige Therapie nicht erlauben;o vor Schulausflügen oder Urlauben, bei denen eine kurzfristige Trockenheit notwendig ist ➢ Desmopressin: erste Wahl; meistens jedoch Rückfall nach Absetzen; antidiuretischer Effekt ➢ trizyklische Antidepressiva: antidiuretischer Effekt; mögliche gravierende kardialeNebenwirkungen
• Enkopresis - Definition -> willkürliches oder unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen ab dem Alter von 4 Jahren • Funktionelle Störung, keine organische Ursache • Einkoten muss mind. 1x im Monat auftreten und während einer Mindestdauer von 3 Monaten nach DSMIV bzw. 6 Monaten nach ICD-10 bestehen
• Enkopresis mit Obstipation (DSM-IV) - selten Stuhlgang (< 3-mal/Woche) - große Stuhlmengen - Stuhlkonsistenz ist verändert (zu wässrig oder zu hart), - Schmerzen bei Defäkation, - Bauchschmerzen - reduzierter Appetit - etc
• Enkopresis ohne Obstipation (DSM-IV) - Keine dieser Symptome (kleine Mengen Stuhlgang normaler Konsistenz; koten seltener ein, …) - hohe psychische Komorbidität (40–50%)
• Enkopresis - Seltene Formen: Toilettenverweigerungssyndrom - nächtliches Einkoten tritt selten auf ➢ Tritt bei 22% der Kleinkinder auf ➢ Kinder gehen zum Wasserlassen auf die Toilette, verlangen für die Defäkation aber eine Windel ➢ kann Vorläufer einer Enkopresis mit Obstipation sein ➢ häufig liegt komorbid auch eine Störung des Sozialverhaltens mit oppositionell-aufsässigemVerhalten vor
• Enkopresis - seltene Formen -> Toilettenphobie ➢ die Toilette wird sowohl bzgl. Stuhlabsetzen als auch Urinieren verweigert ➢ wird mit systematischer Desensibilisierung behandelt
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• Enkopresis Komorbidität höchste psychische Komorbidität von allen Ausscheidungsstörungen (30-50%)
• Enkopresis Ätiologie - Höhere genetische Disposition für Obstipation im Vgl. zur Enkopresis - 95% aller chronisch obstipierten Kinder haben eine rein funktionelle Störung
• Enkopresis Epidemiologie - Prävalenz bei Vierjährigen liegt bei 2,8%, bei Siebenjährigen bei 1–2,5%, bei 13-Jährigen bei 1,4% - es sind 3- bis 4-mal mehr Jungen betroffen - primäre und sekundäre Enkopresis kommen gleich häufig vor
• Enkopresis Diagnostik - Anamnese + Spezialanamnese zum Einkoten + Fragebogen - Körperliche Untersuchung - Miktionsprotokoll - Screening für psychische Symptome - Detaillierte kinderpsychiatrische und psychologische Diagnostik
• Therapeutisches Vorgehen bei Enkopresis -> Psychoedukation und Informationsvermittlung an Kind und Eltern
• Therapeutisches Vorgehen - Enkopresis mit Obstipation ➢ Toilettentraining (immer nach dem Essen 5-10 min entspannt auf der Toilette sitzen; noch 6-12 Monate nach Erreichen der Sauberkeit fortführen) und Laxanzien ➢ Desimpaktion mittels Klistier ➢ Oral: Polyethylenglykol oder Laktulose
• Therapeutisches Vorgehen - Enkopresis ohne Obstipation ➢ Toilettentraining
• Therapeutisches Vorgehen - Toilettenverweigerungssyndrom ➢ wieder eine Windel anziehen
• Therapeutisches Vorgehen - Toilettenphobie ➢ systematische Desensibilisierung

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