RAAP Klinische Psychologie (Fach) / 5_Zwangsstörung (Lektion)

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• Worunter findet man Zwangsstörungen im ICD-10 (Code)? Und im DSM-5? ICD-10: Zwangsstörungen (F42)DSM-5: Zwangsstörungen und verwandte Störungen
• Arten von Zwangsgedanken inkl Beispiele? Zwangsgedanken • Kontamination, Verschmutzung: „Die Türklinke ist mit HIV verseucht!“• Aggression: „Ich werde mein Kind erstechen!“• Zufälliges Unglück: „Ich könnte jemanden mit dem Auto angefahren haben!“• Sozial unangepasstes Verhalten: "Ich könnte mich auf den Tisch übergeben!“• Sexualität: „Ich werde jemanden vergewaltigen!“• Religion: „Ich versündige mich und verhalte mich blasphemisch!“• Ordnung, Symmetrie: „Alles muss an seinen richtigen Platz!“
• Arten von Zwangshandlungen? Zwangshandlungen: • Wasch- und Putzzwänge• Kontrollzwänge• Wiederholungszwänge• Ordnungszwänge• gedankliche Handlungen und Neutralisieren• Sammel- und Aufbewahrungszwänge
• Merkmale von Zwangsgedanken vs Zwangshandlungen? Zwangsgedanken • drängen sich gegen den Willen auf• sind wiederkehrend und anhaltend• sind keine realen Lebensprobleme, aber Produkt des eigenen Geistes• werden als unangemessen, unsinnig erlebt (Ich-dyston)• Gedanken, Impulse, Bilder• unwillkürlich Zwangshandlungen • Gegenmaßnahmen, Widerstand gegen Zwangsgedanken• offen oder mental• sind übertrieben und werden als übertrieben wahrgenommen• folgen eigenen Regeln• Ziele: Reduktion von Gefahren und von Unruhe• Ordnen, Kontrollieren, Waschen, Neutralisieren• willkürlich
• Was ist der Unterschied zwischen "Ich-dyston" und "Ich-synton"? Ich-dyston: Irrationalität ist bewusst ("eigentich ist es nicht nötig") Ich-synton: Wahn, im erregten Zustand ("ich muss das tun")Zwangsgedanken sind Ich-dyston.
• Kriterien Zwangsstöung DSM-5? A. Entweder Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beides:Zwangsgedanken sind durch (1) und (2) definiert1. Immer wiederkehrende und andauernde Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die im Krankheitsverlauf mindestens zeitweilig als aufdringlich und ungewollt empfunden werden, und die Angst und großes Unbehagen hervorrufen2. Die Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Vorstellungen zu ignorieren oder zu unterdrücken, oder sie mithilfe anderer Gedanken oder Tätigkeiten zu neutralisieren (z.B. durch Zwangshandlung)Zwangshandlungen sind durch (1) und (2) definiert:1. Wiederholte Verhaltensweisen (z.B. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder mentale Handlungen (z.B. Beten, Zählen, Wörter lautlos wiederholen), zu denen sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt2. Die Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen dienen dazu, Angst oder Unbehagen zu verhindern oder zu reduzieren oder gefürchtete Ereignisse oder Situationen vorzubeugen; diese Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie zu neutralisieren oder zu verhindern versuchen, oder sie sind deutlich übertrieben.Beachte: Kleine Kinder könnten nicht in der Lage sein, den Zweck der Zwangshandlungen auszudrücken.B. Die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind zeitintensiv (z.B. mehr als 1 Stunde/Tag) oder verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen FunktionsbereichenC. Symptome sind nicht Folge einer Substanzwirkung oder eines medizinischen KrankheitsfaktorsD. Ausschluss: Das Störungsbild kann nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden. bestimme ob:mit guter oder angemessener Einsicht: Die Person erkennt, dass die zwangsbezogenen Überzeugungen definitiv nicht, wahrscheinlcih nicht od möglicherweise nicht zutreffen.mit wenig Einsicht: die Person denkt, dass die zwangsbezogenen Überzeugungen wahrscheinlich zutreffen. mit fehlender Einsicht/ wanhhaften Überzeugungen: die Person ist vollkommen davon überzeugt, dass die zwangsbezogenen Überzeugungen zutreffen. (weniger als 4% der Betroffenen)bestimme, ob:tic-bezogen: die Peroson weist gegenwärtig od in defr Vorgeschichte eine Tic-Störung auf
• Kriterien Zwangsstörung ICD-10? A. Zwangsgedanken od Zwangshandlungen (mind 2 Wochen) B. Mermale von Zwangsgedanken und -handlungen:- werden als eigene Gedanken/Handlungen angesehen - wiederholen sich, sind unangenehm, und werden als übertrieben oder unsinnig angesehen- Betroffene versuchen Widerstand zu leisten- Ausführung ist unangenehm (außer durch Erleichterung) C. subjektives Leiden od Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit (Zeitaufwand) D. Ausschluss: psychotische Störung, affektive Störung F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwang F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
• Diagnostik von Zwangsstörungen? • Diagnostisches Interview (SKID, CIDI, DIPS): z.B. DIPS:- Werden Sie gegenwärtig durch Gedanken, Vorstellungen oder Bilder gestört, die immer wiederkehren und die Sie nicht aus Ihrem Kopf verbannen können, obwohl sie unvernünftig oder unsinnig sind? Damit meine ich nicht einfach, dass Sie sich Sorgen machen über Dinge, die passieren könnten. Ich mochte Ihnen ein paar Beispiele geben. Ich meine Dinge wie sich wiederholende Gedanken darüber, jemanden zu verletzen oder zu vergiften, oder etwas in der Öffentlichkeit auszurufen, was Sie nicht aussprechen wollen (z.B. Obszönitäten), oder schreckliche Vorstellungen wie die, dass Ihre Familie z.B. in einen Autounfall verwickelt ist.- Müssen Sie eine Handlung oder Rituale immer wieder wiederholen, die keinen Sinn zu machen scheinen und die Sie nicht ausführen wollen? Zum Beispiel etwas immer wieder zu waschen oder Dinge zu zählen oder etwas wiederholt zu überprüfen, wie Türen, Geräte oder Wege zu wiederholen oder abzusuchen?• Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS): International gebräuchliches Fremdratingverfahren (Goodman et al. 1989, 1991; dt. Version von Hand et al. 1991)• Hamburger Zwangsinventar (HZI): Fragebogen mit 188 Items in der Langversion (Zaworka et al. 1983) und 72 Items in der Kurzversion (Klepsch et al. 1992)• Maudsley Obsessive Compulsive Inventory (MOCI): Fragebogen mit 30 Items (Rachman & Hodgson, 1980)• Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R, Foa et al. 2002)
• Epidemiologie Zwangsstörungen: Lebenszeitprävalenz, 12-Monats-Prävalenz, Komorbidität? Lebenszeitprävalenz: 1-3 % 12-Monats-Prävalenz: 0.7% Komorbidität (90%): Depression (50-70%), Angststörungen (75%), Impulskontrollstörungen(55%), Alkohol- oder Substanzabhängigkeit (40%), Tic Störung (30%)
• Beginn und Verlauf der Zwangsstörung? Beginn:- früher und schleichender Beginn,- ca. 20% der Betroffenen zeigen bereits in der Kindheit Symptome- mittleres Ersterkrankungsalter ca. 19.5 Jahre- ausgeglichenes Geschlechterverhältnis, aber Unterschiede in    ‣ Symptomatik: Kontrollzwang häufiger bei Männern, Waschzwang häufiger bei Frauen    ‣ Beginn: bei frühem Erkrankungsbeginnn (< 10. Lebensjahr) deutlich häufiger bei      Männern (ca. 25%) und daher früherer mittlerer Erkrankungsbeginn als bei Frauen (ca.      10 Jahr früher)- Störungsbeginn nach dem 40. Lebensjahr selten (ca. 9%) Verlauf:- zunächst schleichend, dann häufig chronischer Verlauf- Dauer bis zur Behandlung: ca. 7-10 Jahre
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• Ätiologie Zwangsstörungen: Biologische Faktoren • Familienstudien:4-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko für Angehörige von Patienten im Vergleich zurGesamtbevölkerung (8% vs. 2%, Hettema et al. 2001)• Zwillingsstudien:eineiige Zwillinge sind häufiger konkordant für Zwangsstörung als zweieiige- Carey & Gottesman (1981): Konkordanzen EE: 87%, ZE 47%- Hudziak et al. (2004): Heritabilität CBCL-OCS: 55%• Bisher keine Adoptionsstudien• Neurotransmitter:- Genomweite Assoziationsstudien: Glutamattransporter (Arnold et al. 2006, Dickel et al.2006, Stewart et al. 2007)- Veränderungen an Glutamatrezeptoren (Rosenberg et al. 2000, Bolton et al. 2001) und(erhöhte) Glutamatkonzentrationen (Whiteside et al. 2006)- therapeutische Wirksamkeit von SSRI verlängert (indirekte Wirkung auf dasGlutamatsystem)
• Ätiologie Zwangsstörungen: Neurowissenschaftliche Befunde? - erhöhter Metabolismusim orbitofrontalen Cortex und im Nucleus caudatus (PET)- nach Therapie verminderte Aktivierung u.a. im orbitofrontalen Cortex- erhöhte resting-state Konnektivität des OFC- erhöhte error-related negativity (ERN) in Patienten und Angehörigen -> veränderte  Fehlerverarbeitung und Anpassung als Risikofaktor f Zwang (evtl auch für Angststörungen) Carlson (2000): "overactive overambitious cortex" - ständig überaktives Überwachungssystem
• Zwangsstörungen: Frontostriatales Modell Bildgebungsbefunde für frontale und striatale Hirnregion• erhöhte Aktivität während Ruhebedingung• Symptomprovokation verstärkt die Aktivität• erfolgreiche Behandlung normalisiert die Aktivität• erhöhte OFC Konnektivität in Ruhe cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) pathways• Überaktivität direkter im Vergleich zu indirekten Verbindungen führt zu einer Überaktivierung der orbitofrontal-subkortikalen Verbindungen• verstärkte Fokussierung und Automatisierung und weniger Flexibilität für alternative Handlungspläne• Sorge über potentielle Gefahren entsteht durch diese Überaktivität (v.a. im frontalen Hirnregionen) (dorsaler kognitiver loop)• dies führt zu einer erhöhten Aufmerksamkeit für Gefahren (ventraler limbischer loop)
• Zwangsstörungen - Ätiologie: Psychologische Faktoren • Lernprozesse:- operante Konditionierung: Zwangsverhalten als instrumentelles Verhalten- Beobachtungslernen• Verzerrung der Informationsverarbeitung:- Überbewertung von Verantwortung“es liegt nur an mir, ob ein Unglück passiert …” (magisches Denken)- Überbewertung von Gedanken (tought action fusion):“an Handlung denken macht es wahrscheinlich, dass man sie auch ausführt …”- Bedürfnis nach Gedankenkontrolle:„ich bin nur in Ordnung, wenn ich Gedanken im Griff habe“- Überschätzung von Bedrohung:„extreme Ansteckungsgefahr außerhalb der Wohnung …”- Unsicherheit und mangelnde Unsicherheitstoleranz:z.B. mangelndes Vertrauen in das eigene Gedächtnis“erst entscheiden, wenn alle Vor- und Nachteile geklärt sind“
• Störungsmodell d Zwangsstörung nach Salkovskis? Grafik: s. Folie 24
• Zwangsstörungen: aufdringliche Gedanken (Beispiele) Sexualität:• Gedanken an gewalttätigen Sex• Gedanken, seine(n) PartnerIn sexuell zu bestrafen• Gedanken an »unnatürliche« sexuelle Praktiken, wie Sex mit TierenÖffentliches Aufsehen:• Impuls, jemanden anzugreifen und massiv zu beleidigen• Impuls, gegen jemanden ausfällig zu werden• Impuls, in der Menge Leute wegzuschubsenGewalt:• Gedanken daran andere Menschen zu verletzen• der Wunsch oder das Bild, dass geliebte Menschen verletzt werden oder Schaden erleiden• der Gedanke oder Wunsch, dass jemand einfach vom Erdboden verschwindet• der Impuls, gewalttätig gegen ein Kind zu sein, es zu verletzen• der Impuls, jemanden anzuschreien und zu beschimpfen
• Zwangsstörungen: Behandlung? • Kognitive-Verhaltenstherapie   - Psychoedukation (Störungswissen)   - Exposition mit Reaktionsverhinderung      ‣ in vivo (gemeinsam mit dem Therapeuten)      ‣ in sensu (v.a. bei Zwangsgedanken)      ‣ als therapeutische Hausaufgaben- Kognitive Therapie zur Bearbeitung dysfunktionaler Annahmen      ‣ Umbewertung der Zwangsgedanken („nur Gedanken“)      ‣ Veränderung von Risikoeinschätzung, Verantwortlichkeit, Schuldgefühlen• Pharmakologische Therapie      - Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
• Exposition bei Zwangsstörungen: Beispiele • Reinigungszwang:   - Exposition mit „Schmutz“ ohne anschließendes Reinigen      ‣ Kontamination „sauberer“ Bereiche      ‣ Therapeut als Modell      ‣ Irreversibilität: Kontamination soll nicht wieder rückgängig gemacht werden können   - Exposition Waschen      ‣ nicht-rituelle Art zu reinigen      ‣ Reinigung begrenzen (wie häufig duschen oder Hände waschen)• Kontrollzwang: Exposition mit Risikosituationen ohne anschließendes Kontrollieren   - elektrische Geräte (oder das Auto) werden genutzt   - exzessives Kontrollieren wird verhindert   - Grenze zum normalen Kontrollieren: Beruhigung   - Verantwortungsübernahme durch den Patienten
• Zwangsstörungen: Wirksamkeit von Exposition? • Wirksamkeit von Exposition: Symptomreduktion d = 1.50 (Abramowitz et al. 2005)• Exposition ist reiner medikamentöser Therapie (Clomipramin, SSRI) überlegen   (Foa et al. 2005, Simpson et al. 2004, Franklin et al. 2000)• Responderraten (Abramowitz, 2006)- 40-60% Symptomreduktion- ca. 20 % Therapieabbrüche
• Zwangsstörungen im DSM-5 DSM-5: Zwangsstörungen und verwandte Störungen- Zwangsstörung- Körperdysmorphe Störung- Zwanghaftes Horten- Trichotillomanie- Dermatillomanie
• Unterschied zw Zwangsstörung & Angststörungen? - statt Angst eher Spannung, Ekel, Unwohlsein- Angst scheint Folge der Verarbeitung von intrusiven Gedanken und Impulsen zu sein (also  sekundär)- keine Geschlechtsunterschiede bei der Prävalenz (aber früherer Beginn bei Männern)- Benzodiazepine nicht wirksam & fast kein Placeboeffekt- mehr und andere neuropsychologische Auffälligkeiten
• Zwangsspektrumsstörungen: Körperdysmorphe Störung (Dysmorphophobie) • Körperdysmorphe Störung (Dysmorphophobie):- übermäßige Beschäftigung mit einem oder mehreren wahrgenommenen Mängeln oder  Defekten im körperlichen Erscheinungsbild, die für andere nicht erkennbar sind oder  geringfügig erscheinen (z. B. ausdünnendes Haar, Falten, Größe oder Form der Nase)- wiederholende Verhaltensweisen (im Spiegel überprüfen, Körperpflege) oder mentale  Handlungen (Vergleich mit anderen)- Ausschluss: Symptome auf Körperfett und Gewicht bezogen
• Zwangsspektrumsstörungen: Pathologisches Horten • Pathologisches Horten:- Schwierigkeit, Gegenstände wegzuwerfen unabhängig vom tatsächlichen Wert- Bedürfnis, dass Gegenstände aufgehoben werden müssen & Unbehagen beim Wegwerfen- Anhäufung von Dingen, überfüllte und vermüllte Wohnbereiche- Ausschluss: Horten im Rahmen einer Zwangsstörung (mit Zwangsgedanken verbunden)
• Zwangsspektrumsstörungen: Trichotillomanie (Pathologisches Haareausreißen) • Trichotillomanie (Pathologisches Haareausreißen):- wiederkehrendes Ausreißen der eigenen Haare, was zu Haarausfall führt- Versuche das Haareausreißen einzuschränken oder zu unterlassen
• Zwangsspektrumsstörungen: Dermatillomanie (Pathologisches Hautzupfen/-quetschen) Dermatillomanie (Pathologisches Hautzupfen/-quetschen):- wiederkehrendes Zupfen oder Quetschen der Haut, was Hautverletzungen zur Folge hat- wiederholte Versuche, das Hautzupfen/-quetschen einzuschränken oder zu unterlassen- Ausschluss: andere Psychische Störung (z.B. im Rahmen der Körperdysmorphen Störung)
• Tic und Tourette Störung - Definition Tic - Arten von Tics - "Unterarten" • Ein Tic ist eine rasche, wiederholte, nicht rhythmische Bewegung oder eineLautproduktion, die plötzlich einsetzt, keinem Zweck dient und als bedeutungslos erlebt wird.Tics werden in Abhängigkeit von ihrer Qualität (motorisch/vokal) und Komplexität (einfach/komplex) eingeteilt.Sie können einzeln, aber auch in Serien auftreten, vorübergehend sein oder chronischverlaufen.Arten/Formen von Tics:- einfach od komplex & motorisch od vokal (Tabelle s Folie 36)"Unterarten":• Tourette-Syndrom:   - motorische (mind. 2) und vokale (mind. 1) Tics für mind. 1 Jahr• Chronische motorische Tic-Störung   - nur motorische Tics, mind. 1 Jahr• Chronische vokale Tic-Störung   - nur vokale Tics, mind. 1 Jahr• Transiente Tic-Störung   - v.a. bei Kindern, besteht für weniger als ein Jahr, gering ausgeprägte Symptomatik   - häufig unbemerkt, ca. 10-15 % aller Grundschulkinder

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