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Krankenversicherungsmanagement (Fach) / Rechtliche Rahmenbedingungen für GKV und PKV I (Lektion)

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Diese Lektion wurde von Niiklas1997 erstellt.

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  • Grundlage der Versicherungspflicht SGB IV -> Meldepflichten, Leistungen und Beiträge sowie Grundsätze und Begriffsbestimmungen SGB V -> versicherter Personenkreis, Leistungen, Organisation der KK
  • Haben wir in Deutschland eine Volksversicherung? NEIN, zwar werden Familienangehörige mittelbar im vollen Umfang mitversichert, ABER einzelne Gruppen (Selbstständige, Beamte) werden ausgeklammert
  • Sowohl GKV, als auch PKV sind dazu verpflichtet... ... ihren Versicherten auch eine Pflegeversicherung anzubieten
  • Arten von Krankenkassen 1. AOK (allgemeine Ortskrankenkassen)- "Sammelbecken schlechter Risiken"- viele Individuen mit verhältnismäßig hohen Gesundheitsausgaben- Wettbewerb ohne RSA nicht denkbar, da sonst sehr hohe Beiträge verlangt werden müssten- meist regional orientiert, aber teilweise auch geografisch fusioniert 2. BKK (betriebliche KK) 3. vdek (Verband der Ersatzkrankenkassen), bspw. TK und Barmer  4. IKK (Innungskrankenkassen) 5. LKK (Landwirtschaftliche Krankenkassen)
  • Der GKV-Spitzenverband ist der... ...zentraler Verband aller KK, der zum Beispiel Festbeträge für Arznei- und Hilfsmittel festlegt.  Alle anderen Spitzenverbände haben Status als Körperschaften öffentlichen Rechts verloren.
  • Aufgaben des GKV-Spitzenverbands - Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung schließen - Unterstützung der KK und ihrer Landesverbände  - Vertetung der GKV-Interessen im GBA (gemeinsamer Bundesausschuss) - Vorgaben für Vergütungsverhandlungen und Arzneimittelvereinbarungen auf Landesebene geben
  • Gründe für Fusionen auf dem KK-Markt Hauptursache ist der allgemeine Anstieg der Leistungsausgaben. Gründe für den Anstieg: - demograf. Wandel - mediz.-tech. Fortschritt führt zu steigenden Leistungsausgaben (Hauptursache für steigende Kosten) - Leistungsmengen nehmen zu (insb. in Großstädten) - Honorare der Leistungserbringer steigen
  • Organisation der Selbstverwaltung der meisten GKK 1. Vorstand (hauptamtlich)-> ausführendes Organ des Trägers-> Aufgaben: Verwaltung und Vertretung der KK(gerichtlich und außergerichtlich), Entscheidung über Anlage des Vermögens 2. Verwaltungsrat (ehrenamtlich)-> Aufsichtsorgan des Trägers-> wählt auf 6 Jahre den Vorstand-> Aufgaben: Beschließt die Satzung, überwacht Vorstand, stellt Haushaltsplan auf 3. Mitglieder und AG-> Wählt alle 6 Jahre den Verwaltungsrat durch Sozialversicherungswahlen
  • Organisation der Selbstverwaltung in nicht geöffneten Kassen Wie bei der Organisation der Selbstverwaltung für die meisten GKK mit einigen Ausnahmen: - anstatt eines Verwaltungsrats gibt es eine Vertreterversammlung (gleiche Aufgaben) - Vorstand ist ehrenamtlich, nicht hauptamtlich - Vorstand schlägt eine Geschäftsführung vor, die von der Vertreterversammlung gewählt wird - Aufgaben der Geschäftsführung: täglicher Dienstbetrieb, laufende Verwaltungsgeschäfte
  • Dreieck des Gesundheitssystems - PKV 1. Leistungszahler (PKVen), arbeiten nach dem Kapitaldeckungsverfahren -> schließen Verträge mit den Versicherten für Versicherungsschutz, Geld statt Sachleistungen -> Gebührenordnung für (Zahn-)Ärzte, kein Vertragsschluss für Erbringung von Gesundheitsleistungen wie bei der GKV (Verbindeung zw PKVen und Leistungserbringern) 2. Versicherte ->  Musterbedingungen, Krankheitskosten: u.a. freie Arztwahl, Leistungsausschlüsse (Verbindung zu den Leistungserbringern) -> Versicherte erhalten AG-Zuschuss, bei Beamten: Beihilfe (Verbindung zu PKVen) 3. Leistungserbringer -> erbringen Gesundheitsleistungen (Verbindung zu den Versicherten)
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  • Risikoprüfung Anders als bei der GKV findet bei jeder PKV vor dem Vertragsabschluss eine Risikoprüfung für jeden potentiellen Versicherten statt. PKV entscheidet anschließend, ob Individuum versichert wird.
  • Organisation der PKV Häufigste Rechtsform ist die AG Organisation eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit: 1. Vorstand = Geschäftsführungsorgan 2. Aufsichtsrat = Kontrollorgan des Vorstands 3. Mitgliedervollversammlung/Mitgliedervertretungsversammlung -> Bestellung und Abberufung des Aufsichtsrats -> Entlastung Vorstand/Aufsichtsrat -> Satzungsänderungen -> Entscheidungen über Verlustrücklagen, Überschussverwendung und Nachschusserhebung

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