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Krankenversicherungsmanagement (Fach) / Finanzierung des Gesundheitssystems (Lektion)

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Diese Lektion wurde von Niiklas1997 erstellt.

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  • Dreieck des Gesundheitssystems 1. Leistungszahler (KK) -> schließen einen Vertrag für Versicherungsschutz und Sachleistungen mit 2. und schließen einen Vertrag für die Erbringung von Gesundheitsleistungen mir 3., arbeiten in der GKV nach dem Umlageverfahren 2. Bevölkerung (Versicherte) 3. Leistungserbringer (ambulante Ärzte, statinäre Einrichtungen, Apotheken, Pharmahersteller) -> erbringen für die Versicherten Gesundheitsleistungen
  • Eigenschaften der Versicherten - eingeschränkte Konsumentensouverenität - können keine rationalen Entscheidungen treffen - Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse - unvollständige Informationen (keine Möglichkeit der Qualitätsbeurteilung) - asymmetrische Informationsverteilung (keine Kenntnisse der Erkrankung)
  • Kreislauf der Finanzierung von Gesundheitssystemen 1. Beitragseinnehmer  => Ressourcenzuweisung an  2. Pooling-Organisation => Ressourcenzuweisung (inkl. RSA) an 3. Zahler/Leistungseinkäufer (KK) => Ressourcenzuweisung (Vergütung) an 4. Leistungserbringer (Ärzte, KH etc.) => Erbringung von Gesundheitsleistungen an  5. Versicherte => Steuern, Sozialabgaben, Prämien an 1. => Direkt-Zahlungen an 4.
  • Die 3 Dimensionen des Versicherungsschutzes 1. Wer? Versicherte Bevölkerung ("Breite") 2. Was? Leistungskatalog ("Tiefe") 3. Wie viel? Zuzahlungen ("Höhe")
  • Bereitstellung finanzieller Mittel 1. Finanzierungsquellen -> Privatpersonen/AN -> Unternehmen/AG 2. Finanzierungsmechanismen -> direkte oder indirekte Steuern -> Pflichtversicherungsbeiträge -> freiwillige Versicherungsprämien 3. Einsammelnde Org. -> zentrale, regionale oder lokale Verwaltung -> private Versicherer -> unabhängige öffentliche Stellen oder Sozialversicherungsagentur
  • Steuerfinanzierte Systeme (NHS) und beitragsfinanzierte Systeme (SHI) Steuerfinanziert: Gesundheitssystem überwiegend über Steuereinnahmen finanziert (bspw. GB) Beitragsfinanziert: Gesundheitssystem wird überwiegend über Sozialbeiträge finanziert (bspw. Deutschland) -> in Deutschland duale Finanzierung durch AG und AN (jeweils 7,3%)
  • Ressourcenzuwesiung von Beitragseinnehmer zu Pooling-Org. NHS-System: - Beitragseinnehmer und Pooling-Org meist 2 zentrale Institutionen - Häufig Gesundheits- und Finanzministerium, Zuweisung der Ress. daher eher politisch, als objektiv geprägt - Trend zur Dezentralisierung der beiden Institutionen SHI-System: - Beitragseinnahme und Pooling erfolgt zentral (in D durch Bundesversicherungsamt inkl Gesundheitsfonds) - Trend zur Zentralisierung der Institutionen
  • Ressourcenzuweisung von Pooling-Org. an Zahler/Einkäufer In NHS-Systemen: - Leistungseinkäufer meist auf regionaler Ebene angesiedelt - Prospektive Zuweisung (Budget) auf Basis von: -> gewachsenen Strukturen (Subventionen für landwirtschaftl. KK) -> Polit. Verhandlungen -> unabhängigen Kriterien, die Gesundheitsausgaben erklären (Summe, die die Pooling-Org. für jedes Individuum zahlen, das von Leistungseinkäufern versorgt wird (Capitation Methode)
  • Capitation Methoden Index Ansatz: - basiert auf aggregierten Daten - am häufigsten eingesetzt - z.B. Anzahl der Stadtbevölkerung Matrix Ansatz: - basiert auf Individualdaten - ermöglicht einen besseren erklärenden Wert für Gesundheitsausgaben - z.B. individuelle Inanspruchnahme von Arzneimitteln - Problem: Daten mit ausreichender Qualität nicht immer verfügbar
  • Marktstrukturen für Leistungseinkäufer 1. Einzelner Einkäufer für gesetzl. Leistungen -> Nationaler Einäufer (Marktstruktur), bspw. Griechenland 2. Mehrere Einkäufer mit geograf. Aufteilung der Bevölkerung -> Regionaler Einkäufer, Neuseeland 3. Mehrere Einkäufer ohne geograf. Aufteilung der Bevölkerung und ohne Wettbewerb -> Mehrere Versicherer, nicht im Wettbewerb, Japan 4. Mehrere Einkäufer ohne geograf. Aufteilung der Bevölkerung und mit Wettbewerb -> Mehrere Versicherer im Wettbewerb, Deutschland
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  • Rolle des Leistungseinkäufers - aktiver Leistungseinkauf, insb. Versorgungsmanagement, bspw. Aufbau von Disease Management Programmen - KK in Deutschland dürfen selektiv mit Netzwerken von Leistungserbringern Verträge abschließen und Preise frei verhandeln - Ziel: Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung, Folgekosten reduzieren
  • Steuer- und Beitragsfinanzierte Systeme in Bezug auf die 3 Dimensionen des Versicherungsschutzes 1. Breite -> NHS: üblicherweise hat die gesamte Bevölkerung einen Versicherungsschutz -> SHI: universale Versicherungsabdeckung eher innovativ, meist keine universale Abdeckung, in Deutschland bspw. Opting-Out ab definiertem Einkommen (2020: Brutto 62.550€), aber Versicherungspflicht in alternativer Versicherung 2. Tiefe -> NHS: impliziter Leistungskatalog -> SHI: expliziter Leistungskatalog (es ist klar geregelt, welche Leistungen abgerechnet werden dürfen) => Leistungskataloge variieren stark zwischen Ländern und teilw. sogar zwischen Regionen einzelner Länder => teilweise werden Leistungen auch explizit ausgeschlossen (bspw. in Spanien, NHS-System) => teilweise auch Mischformen mit explizit definierten Leistungen und implizierten Leistungen 3. Höhe -> Nicht alle Leistungen werden zu 100% erstattet -> Daher 3 Formen der Kostenbeteiligung
  • 3 Formen der Kostenbeteiligung 1. Fixe Zuzahlung -> Versicherter zahlt einen definierten fixen Anteil der Ausgaben, z.B. Praxisgebühr 2. Prozentuale Zuzahlung -> Versicherter zahlt einen definierten prozentualen Anteil der Ausgaben, Versicherung übernimmt den Rest. bspw. ambulante Leistungen in Deutschland  3. Selbstbehalt -> Versicherung trägt Kosten erst, wenn sie einen definierten Betrag pro Jahr übersteigen, bspw. PKV in Deutschland
  • Finanzierung der GKV 1. AG und AN zahlen den allgemeinen Beitragssatz (14,6%) zu gleichen Teilen sowie kassenindividuell einen Zusatzbeitrag (0-2,2% vom Einkommen, wird jedoch vermieden) 2. Geld fließt in Gesundheitsfonds, der weiterhin durch Steuerzuschüsse vom Staat gesepist wird 3. Über den RSA fließt das Geld aus den Fonds an die Kassen zurück -> Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben -> Zuweisung aus Zusatzbeiträgen nach Einkommensausgleich
  • Einflussfaktoren auf Ein- und Ausgaben der GKV Einnahmeseite: - Höhe Beitragsatz- Höhe Zusatzbeitrag- Finanzkraft der Mitglieder Ausgabeseite: - Morbidität der Versicherten- Kostenentwicklung bei Leistungserbringern- Demographie 

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