RAAP Klinische Psychologie (Fach) / 2 Klassifikation & klin Diagnostik (Lektion)

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• Was ist / bedeutet Klassifikation? Was bedeuten Merkmals- und Personenlöassifikation in der klin Psychologie? idealtypische Klassifikation v psych Störungen? Klassifikation = Grundprinzip d Wissenschaften, um Gesetzmäßigkeiten herauszuarbeiten - Ordnen von Einzelerscheinungen in übergeordnete Einheiten: Strukturierung psychopathologischer Phänomene- Zuordnung eines Elements zu vorgegebenen Klassen: Diagnosestellung = Zuordnung eines Falls zu einer Klasse klin Psychologie: Merkmals- und Personenklassifikation- Merkmalsklassifikation: Symptom- und Merkmlskonfiguration definieren Syndrome- Personenklassifikation: Pers werden durch Symptomprofile beschrieben idealtyp Klassifikation v psych Störungen- natürliche & logische Ordnung v Störungen - eindeutige Ätiologie - führt zu spezif Symptomen - Krankheitsverlauf - Therapie
• Was sind die Ziele von Klassifikationssystemen in der klin Psychologie? (7 Stk) Ziele v Klassifikationssystemen in der klin Psych - Reduktion v Informationen - Bildung sinnvoller Einheiten - Erteilung reliabler Diagnosen - Vereinfachte Verständigung üb Krankheitsphänomene- Forschung nach Ursachen bestimmter Phänomengruppen - Zuordnung geeigneter, spezifischer Therapie- Prognosestellung
• Kategoriale Diagnostik: Was sind die zentralen Annahmen der kategorialen Klassifikation? Annahmen- es gibt sinnvolle Gruppierungen d beobachteten Phänomene (zB überzufällig gemeinsames Auftreten bestimmter Symptome: notwendige und hinreichende Merkmale)- es bestehen qualitative Unterschiede zw den Gruppen, die die Einteilung in die Klassen od zumindest Typen rechtfertigen - kategoriale Systeme sind bei der Klassifikation psych Störungen derzeit vorherrschend
• Skizzieren Sie die Ebenen & das Vorgehen bei der kategorialen Diagnostik (inkl Bsp). Ebenen & Vorgehen bei kategorialer Diagnostik:Beschwerden, Verhaltensweisen(physiologisch, motorisch, sozial, kognitiv, affektiv)♦ zB: Weinen, Müdigkeit, nicht schlafen können, nichts mehr machen können, die Luft ist raus, alles fällt schwer, bin wie ein Roboter↓Symptome, Befundespezifisch und explizit definierte Aspekte♦ Symptome: Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit, Lustlosigkeit, Antriebslosigkeit↓Syndrom Symptomkonstellation♦ Syndrom: A-Kriterien f eine depressive Episode (DSM)   (mind 4 Symptome müssen dafür vorliegen)  ↓Diagnoseaufgrund v zusätzlichen Regeln (zB Verlauf, Zusatzkriterien)♦ Diagnose: leichte depressive Episode - aufgrund v zusätzl Regeln (mind 2 Wochen, Beeinträchtigung d Funktionsfähigkeit, Symptome haben keine organische Ursache od sind Folge einer anderen psych Stör)
• Klassifikationssysteme: ICD International Classification of Diseases (ICD)- Herausgeber (seit 1948): World Health Organization (WHO)- Kapitel V: Psychische & Verhaltensstörungen - regelmäßige Revision ca. aller 10 Jahre- bis ICD-9: Orientierung an psychatrischer Nosologie- ICD-10 (1992):Orientierung an DSM- in Deutschland verbindlich (zB bei Abrechnung mit Krankenkassen)- im Mai 2019 wurde ICD-11 verabschiedet
• Klassifikationssysteme: DSM Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM)- Herausgeber (seit 1952): American Psychiatric Association (APA)- seit DSM-III (1980): Abkehr v traditionellen nosologischen Ansätzen; atheoretisch-beschreibende Störungsdefinition - genauere Störungsbeschreibung als in ICD-10- aktuelle Version: DSM-5 (2013, deutsche Übersetzung 2015)
• Nenne die Hauptmerkmale aktueller Klassifikationssysteme. (5 Stk) 1 Störungsklassifikation statt Personenklassifikation (X erfüllt die Kriterien f eine depressive E.)2 Störungsdefinition 3 operationale Definition 4 Multiaxialität5 Komorbiditätsprinzip
• Hauptmerkmale aktueller Klassifikationssysteme: Störungsdefinition? Störungsdefinition - Syndrom, welches durch klin signifikante Störungen in den Kognitionen, in der Emotionsregulation & im Verhalten einer Pers charakterisiert ist - Störungen sind Ausdruck von dysfunktionalen psychologischen, biologischen od entwicklungsbezogenen Prozessen, die in psychischen & seelischen Funktionen zugrunde liegen- Störungen sind typischerweise verbunden m bedeutsamen Leiden od Behinderung hinsichtlich berufs-/ausbildungsbezogener und anderer wichtiger Aktivitäten - Diagnose sollte klin Nützlichkeit besitzen: Prognose, Behandlung, Verlauf- Diagnose einer psych Störung ist nicht mit Behandlungsbedarf gleichzusetzen: Aber Leiden, Beeinträchtigung sowie Vor- und Nachteile der Behandlung
• Hauptmerkmale aktueller Klassifikationssysteme: operationale Definition? operationale Definition • verbindliche Kriterien f die Diagnosestellung- detaillierte Beschreibung zugehöriger Symptome auf mehreren Ebenen: Verh, Kognition, Emotion, Körper- Ausschlusskriterien, Anzahl d Symptome, Zeit- und Verlaufskriterien, Beeinträchtigungskriterium- Ziel: möglichst hohe Reliabilität- aber: Kriterien sind nicht einheitlich formuliert!• empirisch-deskriptive Orientierung: ätiologieneutrale Beschreibungen • Klassifikation & Kriterien basieren auf empirischen Befunden & Expertenkonsensus
• Hauptmerkmale aktueller Klassifikationssysteme: Multiaxialität? Multiaxialität • Ziel = Beschreibung d Problemstruktur auf versch Ebenen• DSM-4: - Achse I: Psych Störungen - Achse II: Persönlichkeit, Geistige Behinderung - Achse III: medizinische Faktoren - Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme- Achse V: globales Funktionsniveau • DSM-5:- keine Achsen!- Achsen I & II wurden in monoaxiales System integriert • ICD 10:- Achse I: klinisch-psychatrische Syndrome & körperl Erkrankungen - Achse II: soz Funktionseinschränkungen & Behinderungen in versch Lebensbereichen - Achse III: umgebungs- und situationsabhängige Einflüsse, Probleme d Lebensführung & bewältigung
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• Hauptmerkmale aktueller Klassifikationssysteme: Komorbiditätsprinzip? Komorbiditätsprinzip - Systeme gehen nicht v streng kategorial unterscheidbaren Störungsklassen aus- gemeinsames Auftreten v Störungen: es sollen so viele Diagnosen vergeben werden, wie zur Beschreibung d klin Bildes erforderlich sind- mehrere Störungen können gleichzeitig diagnostiziert werden - relevant f Therapie & Ätiologie/Bedingungsanalyse- Bsp: Komorbidität bei Zwangstörungen → andere Achse-I-Störung 90%→ Angststörung 76%→ affektive Störung 63%→ Impulskontrollstörung 56%→ Substanzmissbrauch 39%
• Hauptkategorien des ICD-10 (F0 bis F9) nennnen. (10 Stk) F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische & Verhaltensstörungen durch psychotrope SubstanzenF2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische-, Belastungs- und somatoforme StörungenF5 Verhaltensauffälligkeiten m körperlichen Störungen F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen m Beginn in der Kindheit und Jugend
• Wandel klassifikatorischer Diagnostik: Ist Homosexualität eine psych Störung? ICD bis 1992, ab ICD 10 entferntDSM bis 1973:• im DSM-2: sexuelle Orientierungsstörung• DSM-3: ich-dystone Homosexualität• DSM-4: 302.9 (F52.9) nicht näher bezeichnete sexuelle Störung: - 1 ausgeprägtes Gefühl d Ungenügens bezüglich d Sexualaktes od andere Persönlichkeitszüge im Zsmhang m selbstauferlegten Maßstäben f Männlichkeit od Weiblichkeit- 2 Leiden an einem Muster v wiederholten sexuellen Beziehungen einschließl d wechselhaften Abfolge v Partnern, die von der Person nur als Dinge, die man benutzt, erlebt werden - 3 andauerndes und ausgeprägtes Leiden an der sexuellen Orientierung
• Veränderung in den Klassifikationssystemen Beispiel: Sexuelle Störungen im DSM-5 Sexuelle Funktionsstörungen -zB weibliche Störung sexuellen Interesses/Erregung, Männliche Störung Hypoaktiven Sexuellen VerlangensGeschlechtsdysphorie: früher Störung d Geschlechtsidentität-konzeptuelle Änderung: Inkongruenz statt Identifikation m dem anderen Geschlecht, Spezifikationsmerkmale zu sexueller Orientierung sind weggefallen Paraphile Störungen: früher Paraphilien → zB exibitionistische Stör, pädophile Stör- Paraphilie = normabweichende sexuelle Neigung (unbelebte Objekte, Schmerz, Kinder, Tiere)- eine Paraphilie, die gegenwärtig zu Leiden od Beeinträchtigung d Betroffenen führt, oder deren Befriedigung m persönlichem Schaden od dem Risiko d Schädigung anderer verbunden ist -Paraphilie ist eine notwendige, aber keine hinrechende Bedingung f das Vorhandensein einer paraphilen Störung. Eine Paraphilie für sich genommen rectfertigt od erfordert nicht notwendigerweise klin Intervention
• Kritik an der klassifikatorischen Diagnostik? Erfassung d Symptome• subjektive Beschreibungen • Interpretationsspielraum • subjektives Leiden od Funktionsbeeinträchtigung • zu wenig Begleitforschung zu Klassifikation & Störungsdefinition (zB Zahl d Symptome)• Komorbiditätsprinzip nicht durchgängig (zB schizoaffektive Störung)• Informationsverlust: Diagnose ja/nein  Gefahren • Stigmatisierung: Reduktion auf die Diagnose• Etikettierung: Verfestigung d Symptome bzw schädlich Effekte durch Information • Diagnosen sind keine Erklärungen ("wegen meiner Depression kann ich nicht schlafen")• Behandlungsanspruch nur mit Diagnose• Medikalisierung der Psychotherapie• Validitätsproblem: diagnostische Klassen sind künstliche Konstrukte
• Dimensionaler Ansatz: Annahmen d dimensionalen Systematik Annahmen d dimensionalen Systematik• Kontinuität von psych Symptomen (quantitative Abstufungen zw gesund & krank)• psych Symptome = Abweichungen (Hemmungen od Steigerung) normaler psych Prozesse (Kognition, Emotion, Motivation)• Beschreibung psych Symptome unterschiedlicher Dimensionen (zB Angst, Depression) in Anzahl, Frequenz, Schwere, Intensität...→ qualitative Unterschiede zw den Dimensionen• Prozessdiagnostik und Therapieerfolgskontrolle• Bsp f diesen Ansatz: Modell von EYSENCK (1970)    →Dimensionen: Neurotizismus, Psychotizismus, Extra-/Introversion
• Dimensionaler Ansatz: Probleme? • diagnostische Schwelle (Sensitivität & Spezifität)• Behandlungsanspruch -> wann ist ein Unterschied relevant?• Beschreibungen
• Welche Werte findet man gewöhnlich bei Anwendung einer dimensionalen Depressivitätsskala (DSQ) in der Allgemeinbevölkerung? → wenige haben überhaupt keine depressiven Beschwerden → viele mittlere Werte→ einige sehr hohe Werte - nach klinischen Konventionen werden in dem verwendeten Instrument Werte > 10 als klin auffällig & als Hinweis auf das Vorliegen einer klinisch-bedeutsamen Depression angesehen - im Vgl zu standardisierten klin Diagnosen beträgt die Sensitivität des DSQ (=Ausmaß, in dem "wahre" Fälle erkannt werden) 92%, die Spezifität (=Ausmaß der korrekten spezifischen Diagnose) aber nur 72% - das heißt, die Depressivitätsskala ist lediglich ein sensitives Screening-Instrument
• Dimensionale Ansätze: Research Domain Criteria (RDoC) Ziel? Vorgeschlagene Dimensionen? (5 Stk) Research Domain Criteria (RDoC)Ziel: Klassifikationssystem psychischer Störungen basierend auf ätiologischen Faktoren vorgeschlagene Dimensionen:- negatives Valenzsystem (akute Bedrohung, potentielle Bedrohung...)- positives Valenzsystem (Annäherungsmotivation, Belohnungslernen...)- kognitives System (Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Arbeitsgedächtnis...)- soziale Verarbeitung (soziale Kommunikation, Wahrnehmung & Verständnis v anderen...)- Arousal (Arousal, Schlaf-Wach-Rhythmus...)--> Rechtfertigung v Therapie nicht möglich (-)--> nur für Erforschung psych Störungen ("RDoC-Initiative hat das erklärte Ziel, biologisches Wissen über Risikofaktoren und Ursachen psychischer Krankheiten zu systematisieren.")
• Was ist Diagnostik? Welches Ziel hat sie? Diagnostik = Voraussetzung f Intervention Ziel = Gewinnung überprüfbarer Aussagen üb. die Problemstruktur eines Hilfesuchenden
• Nenne die fünf Ebenen der Diagnostik. Ebenen d Diagnostik: 1. Erfassung psychopathologischer Merkmale --> Interview ("Was bringt Sie hierher?")2. klassifikatorische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV)3. Eigenschaftsdiagnostik (zB Persönlichkeit, Intelligenz)4. biographische Anamnese & Analyse aktueller Lebensbedingungen5. bedingungsanalytische / therapiebezogene Diagnostik
• Wie werden psychopathologische Merkmale erfasst? (3 Möglichkeiten) - Diagnostisches Erstgespräch - klinisches Interview - Verhaltensbeobachtung
• Schritte diagnostisches Erstgespräch? - Schilderung d Problematik - Beginn & Verlauf d derzeitigen Problematik- Behandlungsvorgeschichte- Lebensgeschichtlicher Kontext - aktueller Anlass d Inanspruchnahme- Therapieziele
• klinisches Interview? = Erfragen d Beschwerden - evtl mit Hilfe von Merkmalslisten zB AMDP (Arbeitsgemeinschaft f Methodik & Dokumentation in der Psychatrie, 2000)
• Messinstrumente zur Diagnostik: Was ist klassifikatorische Diagnostik? Was ist dimensionale Diagnostik? klassifikatorische Diagnostik= Erfassen psychopathologischer Merkmale - klinisches Interview + Beobachtung - strukturiertes interview- (halb-)standardisiertes Interview- Checklisten (Internationale Diagnose Checklisten für DSM-IV) dimensionale Diagnostik = Verlaufsmessung und Therapiekontrolle - Verhalten (Fremdbeurteilungen)- Erleben (Fragebogen)- Leistung (Tests)- psychophysiologische Parameter (zB Puls)
• Mit welchen Verfahren lassen sich Beschwerden quantifizieren (Symptomschwere) --> Therapieverlauf? Selbstbeurteilungsverfahren (Fragebögen) - SCL-90-R: Symptom Checklist Revised (Kurzform: BSI: Brief Symptom Inventory)- BDI-II: Beck Depression Inventar II (Beck et al. 1996; Hautzinger et al. 2006)- STAI: State Trait Anxiety Inventory (Spielberger et al. 1979; Laux et al. 1981)- BAI: Beck Angst Inventar (Beck et al. 1993; Margraf & Ehlers, 2007)- OCI-R: Obsessive Compulsive Inventory (Foa et al. 2002; Gönner et al. 2006) Fremdbeurteilungsverfahren (halbstrukturierte Interviews) - Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)- Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)- Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
• Beispiel-Items SCL-90? Wie sehr litten Sie in den letzten 7 Tagen unter...0=überhaupt nicht 1=ein wenig2=ziemlich 3=stark4=sehr stark 1. Ohnmachts- und Schwindelgefühlen (0-1-2-3-4(2. Gedächtnisschwierigkeiten (0-1-2-3-4)3. Furcht auf offenen Plätzen od auf der Straße (0-1-2-3-4)4. Energielosigkeit od Verlangsamung in den Bewegungen od im Denken (0-1-2-3-4)5. Gedanken, sich das Leben zu nehmen (0-1-2-3-4)6. dem Gefühl, dass man den meisten Menschen nicht trauen kann (0-1-2-3-4)7. Befürchtungen, wenn Sie alleine aus dem Haus gehen (0-1-2-3-4)...
• Beispiel-Items BDI-II? Anleitung: FB enthält 21 Gruppen von Aussagen: Bitte jede Gruppe sorgfältig lesen & dann in jeder Gruppe Aussage heraussuchen, die am besten beschreibt, wie Sie sich in den letzten 2 Wochen einschließlich heute, gefühlt haben. Zahl neben der Aussage ankreuzen (0, 1, 2 od 3). In jeder Gruppe nicht mehr als eine Aussage ankreuzen. [...] 1. Traurigkeit0 Ich bin nicht traurig 1 Ich bin oft traurig 2 Ich bin ständig traurig 3 Ich bin so traurig od unglücklich, dass ich es nicht aushalte 2. Pessimismus0 Ich sehe nicht mutlos in die Zukunft1 Ich sehe mutloser in die Zukunft als sons2 Ich bin mutlos und erwarte nicht, dass meine Situation besser wird3 Ich glaube, dass meine Zukunft hoffnungslos ist und nur noch schlechter wird ...
• Beispiel-Items OCI-R? Anleitung: Die folgenden Aussagen beziehen sich auf Erfahrungen, die viele Leute in ihrem täglichen Leben machen. MArkieren Sie bitte die Zahl, die am besten beschreibt WIE SEHR Sie diese Erfahrung BELASTET ODER BEUNRUHIGT hat während des LETZTEN MONATS 0 überhaupt nicht1 ein wenig 2 mäßig3 stark4 extrem 1. Ich habe so viele Dinge aufgehoben, dass sie mir im Weg stehen. (0-1-2-3-4)2. Ich kontrolliere Dinge häufiger, als es notwendig wäre. (0-1-2-3-4)3. Es regt mich auf, wenn Gegenstände nicht richtig geordnet sind. (0-1-2-3-4)4. Ich fühle mich gezwungen, zu zählen, wenn ich Dinge tue. (0-1-2-3-4)5. Ich finde es schwierig, einen Gegenstand zu berühren, wenn ich weiß, dass er von einer anderen Person od bestimmten Personen angefasst wurde. (0-1-2-3-4)...
• Beispiel-Items HAM-D? = Hamilton Depression Ratin Scale 1. depressive Stimmung(Gefühl der Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit, Wertlosigkeit)•keine - 0•nur auf Befragen geäußert - 1•vom Patienten spontan geäußert - 2•aus dem Verhalten zu erkennen (zB Gesichtsausdr, Körperhalt, Stimme, Neigung Weinen) - 3•Patient drückt fast ausschließlich diese GEfühlszustände in seiner verbalen und nicht verbalen Kommunikation aus - 4 2. Schuldgefühle•keine - 0•Selbstvorwürfe; glaubt, Mitmenschen enttäuscht zu haben - 1•Schuldgefühle od Grübeln üb frühere Fehler und "Sünden" - 2•jetzige Krankheit wird als Strafe gewertet, Versündigungswahn - 3•anklagende od bedrohende akustische od optische Halluzinationen - 4 3. Suizid•keiner - 0•Lebensüberdruss - 1•Todeswunsch, denkt an den eigenen Tod - 2•Suizidgedanken od entsprechendes Verhalten - 3•Suizidversuche (jeder erste Versuch = 4) - 4 ...
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• Was sind Nachteile der dimensionalen Diagnostik, insbesondere von Fragebögen und klinischen Interviews? Fragebögen, dimensionale DiagnostikEinschätzung der Symptombereiche (SCL-90) bzw der Symtomschwereermöglichen keine vollständige Überprüfung d diagnostischen Kriterien klinische InterviewsFehlerquellen im diagnostischen Prozess•Interviewer kennen nicht alle klin Phänomene•...stellen unterschiedliche Fragen (Informationsvarianz)•...beobachten unterschiedliches (Beobachtungsvarianz)•...interpretieren unterschiedlich (Interpretationsvarianz)•...verwenden unterschiedliche Kriterien (Kriteriumsvarianz)•Patienten- oder Subjektvarianz: Veränderungen der Symptomatik im Zeitverlauf •Situationsvarianz: situationsabhängige Variation d Störungsausprägung → Lösung: Strukturierte od standardisierte Interviews
• Kategoriale Diagnostik : Was sind Merkmale der strukturierten Interviews SKID & DIPS SKID= Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5 (Pychische Störungen/ Persönlichkeitsstörungen)• Vorlesen gezielter Fragen nach Symptomen (Dauer, Beeinrächtigung)• zT offene Fragen --> ausführliche Beschreibung durch Proband• Beurteilung d Antworten aufgrund diagnostischer Kriterien• Sprungregeln• Screeningfragebogen (hohe Sensitivität)• erfordert klin Erfahrung & Training DIPS= Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen • ähnlich SKID, Klassifikationssystem: DSM-5• zusätzlich Erhebung therapierelevanter Informationen (zB Angsthierarchie)• keine differenzierte Erfassung psychotischer Störungen • open access
• Was sind Vor- und Nachteile strukturierter Interviews? VORTEILE• hohe Durführungsobjektivität (Fragen, Sprungregeln)• höhere Reliabilität als unstrukturierte Interviews• offene Erfassung relevanter klinischer Probleme• hohe "klinische" Validität (Augenscheinvalidität) NACHTEILE• eingeschränkte Auswertungsobjektivität (erfordert klinische Erfahrung & Training)• Frageverständnis prüfen • Beurteilung der Glaubwürdigkeit d Antworten
• Was sind Beispiele für standardisierte Interviews? Welche Eigenschaften haben sie? Was sind Vor- und Nachteile dieser? • CIDI (Composite International Diagnostic Interview)• DIA-X-CIDI Expertensystem (computerisiert) Eigenschaften •Vorgabe aller möglichen Symptome & Kriterien einer Störung •Probanden-Antwort = (fast) ausschließliche Grundlage der Beurteilung •sonst ähnlich wie SKID & DIPS: Sprungregeln, Screening Vorteile•klinische Erfahrung nicht notwendig •höhere Auswertungsobjektivität•zT höhere Reliabilität Nachteile•"klinische" Validität fraglich •klin Sensitivität sehr hoch --> mehr Diagnosen vergeben als in der Realität tatsächlich vorhanden
• Zusammenfassung: Klassifikation und Klinische Diagnostik Klassifikation• Grundbegriffe   - Merkmalsklassifikation: Symptome - Störungen - Klassen   - Personenklassifikation: Diagnostik • Klassifikationssysteme & ihre Eigenschaften    - DSM-5, ICD 10   - operationale Definition, empirisch-deskriptiv, Komorbidität, Multiaxialität• dimensionale Ansätze   - qualitative Unterschiede zw Dimensionen, quantitative innerhalb der Dimension klinische-psychologische Diagnostik• Erfassung psychopathologischer Merkmale   - klinisches Interview, Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente• kategoriale Diagnostik   - Probleme des klin Interviews   - strukturierte vs. standardisierte klinische Interviews

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