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Tarmed (Fach) / Sozial- und Krankenversicherung (Lektion)

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• Tarmed In welchem Zeittakt wird bei Tarmed abgerechnet? Im 5 - Minuten - Takt Angefangene 5 Minuten werden immer aufgerundet, wobei die             letzten 5 Minuten nur zur Hälfte bezahlt werden ( 8.08 Fr., statt           16.16 Fr.).
• Aus welchen Teilen (Leistungen) errechnet sich eine Arztrechnung? AL    +    TL    x  Taxpunktwert in Rappen   =      Frankenbetrag
• TPW Taxpunktwert in Rappen   KVG - Taxpunktwerte sind von Kanton zu Kanton unterschiedlich. (Momentaner Taxpunktwert in BL + BS = 0,91 Fr.
• TL Technische Leistung ( Infrastruktur der Praxis, Löhne Personal, Miete)
• AL Ärztliche Leistung (eigentlicher Lohn des Arztes für diese Position)
• Was ist Tarmed? Einheitlicher Berechnungstarif für erbrachte medizinische Leistungen (AL + TL) "Zeittarif" = Die benötigte Zeit für Leistungen dienen als Basis zur Berechnung der Taxpunkte. (umfasst 4000 medizinische Leistungen)
• EAN = Europäische Artikelnummer = Arztnummer European Articel Number 1. Zahl = 7 ➔ Arzt hat Staatsexamen in der Schweiz gemacht     ( 7 = Schweizer Kennnummer)
• ZSR - Nr. Zahlstellenregister - Nummer = Zentralregisternummer Ärzte
• Vorbehalt 1. Vorbehalt = Einschränkung (hier Leistungseinschränkung seitens der Krankenversicherung) In der OKP nach KVG (Grundversicherung) besteht kein Vorbehalt, sondern die volle Freizügigkeit!
• Vorbehalt 2. In der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG kann ein Vorbehalt auf vorbestandenen Krankheiten (z.B. Diabetes) von maximal 5 Jahren bestehen.
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• Leistungsausschlüsse = LEA Bei VVG - Zusatzversicherungen werden Leistungsausschlüsse angebracht (z.B. bei Diabetes), d.h. dass alle Leistungen, die im Zusammenhang mit Diabetes stehen, nicht übernommen werden. Diese Leistungsausschlüsse gelten für die gesamte Vertragsdauer und werden nur auf Antrag der Versicherten eventuell wieder aufgehoben (Vorlage von neuen Akten).
• LEA Leistungsausschluss     Betrifft nur die Zusatzversicherungen nach VVG !!
• Nach welchen Kriterien werden die Tarife nach Tarmed berechnet ? Zeittarif ( z.B. Konsultation im 5- Minuten - Takt) = ZT Einzelleistungstarif = ELT (z.B. EKG) Pauschaltarif = Pauschalvergütungen im Spital / Pflegeheim
• Tarifposition Leistungsnummer (z.B. 00.0410 für kleine Untersuchung durch Facharzt)
• Taxpunkt Wert einer ärztlichen Leistung in Punkten ausgedrückt
• Taxpunktwert = TPW Rappen- / Frankenbetrag mit dem die Taxpunkte multipliziert werden
• Taxpunkt-Wert Rappen / Frankenbetrag mit dem die Taxpunkte multipliziert werden
• Tarifverträge mit Spitälern Ist ein Spitalaufenthalt medizinisch indiziert zahlt : 50% die Krankenversicherung                             und  50% der Wohnkanton des Versicherten!!
• Tarmed Tarif médical Grundlagen: - einheitlicheTarifstruktur - Transparenz - direkter Kostenvergleich und -analyse
• Mit dem Tarmed kombinierte Tarife: 3 wissen!!! AL = Analyseliste (Laboruntersuchungen) Physioliste = Physiotherapie in Arztpraxis SL = Spezialitätenliste MiGel = Mittel- und Gegenstandsliste (IAP = Indikationsbezogene Arztpauschale ( Belegärzte))
• Taxpunktwerte für : UVG MV IV Analyseliste sind in der gesamten Schweiz gleich!! (z.Z. 0,92 Fr.)
• Taxpunktwerte für KVG - Leistungen sind kantonal verschieden, d.h., dass jeder Kanton einen eigenen Taxpunktwert - Tarif hat (z.Z. 0,91 Fr. in Basel - Stadt und Basel- Land s.o.
• Wie ist der TARMED aufgebaut? Grundleistungen z.B.           =     Konsultationen                  Besuche                  Aktenstudium                  Telefon                  Spitex             also alles was nach Zeittarif abgerechnet wird!!       2. Extraleistungskapitel z.B.                   =  EKG, EEG usw.  also alles was nach Einzelleistungstarif (ELT) abgerechnet wird
• In welche Leistungspositionen ist TARMED unterteilt? Ärztliche Leistung = AL  (Lohn und Sozialvers.leistungen Arzt)      2.  Technische Leistung = TL (Miete Praxis und Geräte, Lohn Personal
• Qualitative Dignität Die Leistungspositionen Im TARMED setzen eine qualitative Dignität voraus, d.h. eine fachliche Qualifikation, die auch mit Weiterbildungen aufrechterhalten bleiben muss.
• Wie ist der TARMED aufgebaut? Grundleistungen/Zeittarif = Konsultationen, Besuche, Spitex,                                                              Aktenstudium, Telefon, Konsilium      2. Einzelleistungskapitel/ Einzelleistungstarif (ELT) = EKG, EEG usw.
• Was bildet die Grundlage für den Tarif TARMED? Die Interpretationen!!! Sie beinhalten: 1. Beschreibung des Leistungsumfanges 2. abrechnungsrelevante Hinweise zur Tarifposition
• Nichtärztliche Leistungserbringer = z.B. MPA 3 wissen!! Es können nur wenige Leistungen von nichtärztlichem Personal ausgeführt und auch abgerechnet werden: Injektionen / Infusionen Wundreinigung / Verbandwechsel Kontrollierte Urinabgabe Entfernung härtender und nichthärtender Verbände     zählt als TL!!
• Quantitative Dignität Bemessungsparameter zur differenzierten Berechnung von Einzelleistungen in TARMED qant. Dignitätsstufen:   FMH 5  - FMH 12
• Dokumentation von Leistungen in TARMED Jede Leistung die abgerechnet wird, muss auch dokumentiert sein!
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• Verbrauchsmaterial und Implantate Verbrauchsmaterial (Binden, Pflaster usw.) kann verrechnet werden, wenn der Einkaufspreis über 3,- Fr./ Einzelstück liegt.
• Limitationen von Abrechnungspositionen 1. Zeitdauer = Wie oft eine Leistung pro Zeitraum (z.B. Quartal) abgerechnet werden darf z.B. : Kleine Untersuchung 2 x pro Quartal. 2. Anzahl Leistungen = Anzahl Leistungen innerhalb einer! Sitzung z.B.: - Kons. darf max. 20 Minuten dauern - Besuch darf max. 25 Minuten dauern Zeitüberschreitungen können nicht abgerechnet werden!! 3. Limit Mengenabhängigkeiten = Einige Leistungen sind Pauschalleistungen und dürfen pro Sitzung nur einmal! abgerechnet werden. z.B. : 2. Blutentnahme nötig, weil 1. missglückt ist ➯ Nur eine! Blutentnahme darf abgerechnet werden!
• Konsultation Direkter Arztkontakt Fängt an wenn der Arzt in die Akte schaut Wird im 5-Min.- Takt abgerechnet Letzte 5 Minuten zählen nur zur Hälfte und werden aufgerundet Konsultation darf nicht länger als 20 Min. dauern Dauert die Konsultation doch länger als 20 Min. kann der Arzt noch Vorbesprechung oder spez. Beratung abrechnen!  
• Welche Punkte beinhaltet Arbeit in Abwesenheit des Patienten? Alle Arbeiten, die ausserhalb einer Konsultation vom Arzt erledigt werden wie: ● Rezepte, Verordnungen schreibn ● Telefonate mit Angehörigen ,Therapeuten, Spitex, anderen beh. Ärzten ● Aktenstudium
• Welche Punkte beinhaltet Arbeit in Abwesenheit des Patienten? Alle Arbeiten, die ausserhalb einer Konsultation vom Arzt erledigt werden wie: ● Rezepte, Verordnungen schreibn ● Telefonate mit Angehörigen ,Therapeuten, Spitex, anderen beh. Ärzten ● Aktenstudium
• AU - Arztzeugnis ➯ Müssen vom Patient selbst bezahlt werden!
• Laborpositionen (Analyseliste) Eine Blutentnahme darf nur dann abgerechnet werden, wenn eine Analyse im eignen Arztlabor gemacht wird. Sendet man Blut an Labor, darf also keine Blutentnahme abgerechnet werden. Zu jeder! Analyse darf der Arzt einen Übergangszuschlag + einen Zuschlag  für Analyse mit Suffix C abrechnen. Zusätzlich darf einmal pro Blutentnahme eine Praesenztaxe abgerechnet werden ( bei käpilläre + venöser Blutentnahme nur 1x!) Labor wird nach der Analyseliste abgerechnet ( 1 Taxpunkt = 1 Fr.) schweizweit.
• Versendet ein Arzt seine Rechnungen elektronisch, muss er sich nicht an die Limitationen (Zeitdauer, Anzahl Leistungen, Mengenabhängigkeit halten Elektronische Rechnungsstellung UVG, IV, MV: Tiers payant ➯ Versicherer ➯ Patient Elektronische Rechnungsstellung KVG: Tiers garant ➯ Patient ➯ Versicherer

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