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SKL-Ortho/Chirurgie mündlich (Fach) / Discushernie (Lektion)

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• Definition = Bandscheibenvorfall Definition: degenerative Veränderung des Anulus fibrosus bei noch ausreichendem Expansionsdruck des Nucleus pulposus Protrusio = Vorwölbung der bandscheibe samt Anulus Prolaps = Vorfall , Audtritt von Nukleusgewebe durch Anuusrisse Sequester
• Pathomechanismus • ab 20. Lebensjahr verliert Nucleus polposus Fähigkeit Wasser zu binden → verliert an Elastizität• mechanische Beanspruchung wie Belastung und Bewegung führt zu Strukturauflockerung mit Auffaserung, Spaltung, Rissbildungen des Anulus fibrosus
• Discusprotrusion = Bandscheibenvorwölbung• Vorwölbung des Faserrings der Bandscheibe in Richtung des Wirbelkanals• Vorstufe des Prolaps, inkompletter Vorfall → Faserring bleibt intakt, Nucleus pulposus tritt nicht aus• meist symptomarm
• Discusprolaps • Anteile des Nucleus pulposus druchbrechen den Anulus fibrosus• typische Lokalisation: lumbal: ca. 62 %, cervical: ca. 36 %, thorakal: ca. 2%
• Sequester • sequestierter Bandscheibenvorfall wenn Nucleus pulposus mit Teilen des Anulus fibrosus abgestoßen wird• hinter Ligamentum longitudinale posterius und dieses in Wirbelkanal vortreiben• oder Ligamentum longitudinale posterius durchbrechen und in Wirbelkanal hineinragen• oder frei im Wirbelkanal liegen
• Formen • lateraler Proplaps◦ Nucleus pulposus tritt durch Foramen intervertebrale◦ Nervenwurzel der betreffenden Seite kann bedrängt werden → einseitige Beschwerden wie Parästhesien, Paresen, Plegien • medialer Prolaps◦ Nucleus pulposus tritt mittig nach hinten in Richtung Spinalkanal aus → kann aufs Rückenmark drücken→ Symptomatiken eines inkompletten oder kompletten Querschnittssyndrom◦ seltener als lateral • mediolateraler Prolaps◦ Gewebe des Nucleus pulposus tritt zwischen Foramen intervertebrale und Spinalkanal aus
• zervikaler Bandscheibenvorfall ◦ häufig C4/C5, C5/C6◦ Ursachen: degnerativ, Traumata, Begleiterkrankung anderen Wirbelsäulenerkrankungen◦ Symptome▪ Nacken-, Hinterkopfschmerzen, Schwindel, Ohrgeräusche, Muskelhartspann▪ schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der HWS▪ radikuläre Schmerzsymptomatik bei lateralen Vorfällen → Parästhesien in OEX, sensible Ausfälle im entsprechendem Dermatom▪ Armplexuslähmung▪ bei kompletter Kompression drohende Querschnittslähmung▪ Ausfälle von Muskeleigenreflexen in Kennmuskeln
• thorakaler Bandscheibenvorfall ◦ sehr selten◦ Ursachen: axiale Stauchungen des Rumpfes, Anheben eines schweren Gegensatndes in vorne über geneigter Haltung◦ Symptome▪ lokalisierter Schmerz, verstärkt sich beim Husten und Pressen▪ einseitige starke Schmerzen im Brustkorb, Ausstrahlung in den Rippenverlauf und Rücken ▪ Lähmungserscheinungen an einem Arm oder beiden Armen ▪ Kraftverlust und Sensibilitätsausfälle in Beinen▪ Störungen der Blasen- und Darmentleerung, Störungen des Sexualverhaltens
• lumbaler Bandscheibenvorfall ◦ häufig L4/L5, L3/L4, L5/S1◦ Ursachen: degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, Wirbeldeformitäten, Spondylolosthesis, schmerzbedingte Fehlhaltungen, Fehlhaltung des Rückens beim Heben schwerer Gewichte, Adipositas, Schwangerschaft◦ oberes radikuläres Schmerzsyndrom (L1-L4): Femoralisneuralgie▪ Hypästhesien und Schmerzen Vorderinnenseite des Oberschenkels, Innenseite Unterschenkel▪ abgeschwächter Patellasehnenreflex▪ Insuffizienz M. quadriceps▪ Insuffizienz des M. Tibialis anterior → Knick-Senkfuß (L4)
• unteres radikuläres Lumbalsyndrom (L4-S2): Ischalgie ▪ L5 Ischalgie • Ausstrahlung vom Lendenkreuz ausgehend• Außenseite Ober- und Unterschenkel in Richtung Außenknöchel, Fußrücken und Großzehe• Fuß- und Zehenheberschwäche (→ M. extensor digitorum longus)• abgeschwächter M. tibialis posterior Reflex ▪ S1 Ischalgie • Ausstrahlung in Hinterseite des Ober- und Unterschenkels zur Ferse und zum Fußaußenrand• abgeschwächter Achillessehnenreflex • teils Paresen der Glutealmuskulatur• Einschränkung Plantarflexion (Zehenspitzenstand)
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• Ursachen und Risikofaktoren • alters- oder belastungsbedingte Schwäche des Anulus fibrosus• Bewegungsmangel• Adipositas • Insuffizienz der Bauch- und Rückenmuskulatur → Fehlbelastung der Bandscheiben • Rumpfverletzungen• Fehl- oder Überbelastung der Wirbelsäule (Heben)• Rotationsbewegungen LWS• Schwangerschaft• Osteoporose
• Klinik • Sensibilitätsstörungen• Reflexabschwächung• Motorische Ausfälle• Trophik: Bei längerem Bestand der Wurzelläsion → Umfangsabnahme des Beins entsprechend der segmental befallenen Muskulatur und infolge Inaktivitätsatrophie
• Diagnostik klinische Tests • neurologische Untersuchung (Motorik, Sensibilität)◦ EMG: Elektromyographie◦ ENG: Elektroneurographie • apparativ◦ CT, MRT, MRT mit Myelographie/Kontrastmittel
• Femoralis-Lasègue-Zeichen ▪ wie Femoralislängentest in BL, dehnt gleichzeitig N. Femoralis bzw. Wurzeln L3 und L4• Läsion der ipsilateralen Wurzeln von L3 und L4• oder Femoralis-Neuropathie (bei Diebetes mellitus) • oder Meralgia paraesthetica (Nervenkompressionsyndrom der N. Cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbands◦ Parästhesien und brennende Schmerzen auf Außenseite des Oberschenkels, können sich bei Beugung des Hüftgelenks bessern◦ Hypalgesie (↓ Schmerzempfindlichkeit) und Hypästhesie (↓Empfindlichkeit) können mit der Zeit dazu kommen
• Lasèque-Zeichen ▪ P in RL, passive Beugung der HG bis 70° → Dehnung N. ischiadicus▪ positiv bei scharfen Schmerzen im Bein bis zu einem Winkel von ca. 45° (einschießend von Rücken ins Bein, Einstrahlung bis ins Knie)• z.B. Ischialgie, Discusprolaps, Meningitis• Schmerzangabe bei 60-70° → Pseudolasèque/pseudopositives Lasèquezeichen (Differenzierung Dehnungschmerz ischiocrurale Muskulatur
• Bragard-Zeichen ▪ bei negativem Lasèque-Zeichen → Plantarflexion des Fußes
• Valleix-Druckpunkte ▪ Überprüfung druckempfindicher Punkte im Verlauf N. Ischiadicus• LWK 5• ISG• direkt unterhalb der Gesäßfalte• Kniekehle
• Therapie konservativ ◦ medikamentöse Schmerztherapie: Analgetika, Antiplogistika, Muskelrelaxantien, Lokalanästhetika◦ KG◦ Stufenbettlagerung bei lumbalem Prolaps◦ Massage, Kälte-/Wäremtherapie, Fango, Elektrotherapie, Balneo-/Hydrotherapie◦ Gewichtsreduzierung
• minimal-invasive Schmerztherapie ◦ Chemonukleose: Auflösung des Bandscheibenkerns mithilfe des Enzyms Chymopapain oder Ozon → Volumen-/Druckminderung ◦ intradiskale Mikrotherapie mit Disco Gel: markiertes Alkoholgel → Verlust der Wasserbindungsfähigkeit → Volumen-/Druckminderung ◦ periradikuläre Therapie: MRT/CT-gesteuerte Injekton von Cortison oder Lokalanästhetikum an die Spinalnerven im Foramen intervertebralis ◦ perkutane Laser-Discus-Dekompression: Schrumpfung von Vorfällen/Vorwölbungen mittels Laserenergie ◦ perkutane Nukleotomie: kanüle bis zum Nucleus pulposus vorgeschoben, teilweise Absaugung Ponukleotomie-Syndrom: Schmerzen, Hypästhesien und evtl. Plegien durch Vernarbungen und Instabilität im operiertem Segment ◦ IDET: intradiskale elektrothermale Therapie: Wärmesonde in Anulus fibrosus vorgeschoben → verleiht gewisse Festigkeit ◦ Radikulolyse: Entfernung von Osteophyten die Nervenwurzel komprimieren → Erweiterung des Foramen intervertebrale
• Disektomien (Entfernung des abnormen Bandscheibenmaterials) mit ▪ Hybridverorgung: Einsetzen einer Bandscheibenprothese/Peek-Cage/Platzhalter▪ Spondylodese: versteifende Bandscheibenopertation/Fixateur interne ▪ autologe Bandscheibenzelltransplantation (ADCT)
• künstliche Bandscheibe • aus zwei Metallplatten (Titan oder Kobalt-Chrom-Molybdän-Gemisch) • Oberfläche mit Titanlegierung beschichtet oder mit Hydroxylapatit behaftet • raue Oberflächenbeschaffenheit ermöglicht gutes Anwachsen an angrenzenden Wirbelkörpern, zusätzlich metallene Fortsätze die Verschieben bis zum Anwachsen verhindern• damit Bewegung einer natürlichen Bandscheibe erzeugt werden kann → Kern aus Polyethylen oder Metall zwischen Metallplatten • künstlicher Nukleus aus viskoelastischem Kunststoffpolymerkünstlicher Ring als Außenverschalung Hülle aus viskoelastischem Kunststoffpolymer (verhindert Einwachsen) • zementfreie Fixierung • Operation◦ Einsetzen von ventral (Hals- und Lendenwirbel)◦ Eingriffzeit zwischen 90 und 120 Minuten◦ erste 6 Wochen nach OP: nicht länger als eine Stunde sitzen, Heben und Tragen von schweren Lasten vermeiden
• Peek-Cage • Platzhalter für den Zwischenwirbelraum • stellt physiologische Höhe des Bandscheibensegments wieder her • erlaubt gewünschte Verknöcherung der benachbarten Wirbelkörper • Material: Poly-Ether-Keton Verbindung • zentraler Hohlraum mit Calciumphosphat oder Knochenmaterial gefüllt → ermöglichen der knöchernen Fusion • solide Verknöcherung mit benachbartem Wirbel nach wenigen Wochen
• Spondylodese • Operation zur Versteifung von zwei oder mehr Wirbelkörpern an Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule • bei Ausschluss, oder nicht erfolgreicher konservativer Behandlung um volle Belastbarkeit der Wirbelsäule zu erlauben • bei Instabilität der Wirbelsäule (Verschleiß der Bandscheiben, Wirbelkörperbrüchen oder -tumoren, Wirbelgleiten oder Arthrose) oder Skoliose
• Kaudasyndrom = massive Kompression der Kaudafasern durch medianen Bandscheibenprolaps→ Störung der Blasen- und Mastdarmfunktion→ Reithosenanästhesie (Sensibilitätsausfall an Perineum, Anus, Skrotum und oberem Teil der inneren Oberschenkelflächen) bewirkenNotfallindikation zu sofortiger Operation
• Meralgia paraesthetica Nervenkompressionsyndrom des N. Cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbands ◦ Parästhesien und brennende Schmerzen auf Außenseite des Oberschenkels, können sich bei Beugung des Hüftgelenks bessern◦ Hypalgesie (↓ Schmerzempfindlichkeit) und Hypästhesie (↓Empfindlichkeit) können mit der Zeit dazu kommen zu testen durch Femoralis-Laseque-Test
• Nervenkompressionsyndrom der N. Cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbands Meralgia paraesthetica
• Operation künstliche Bandscheibe ◦ Einsetzen von ventral (Hals- und Lendenwirbel)◦ Eingriffzeit zwischen 90 und 120 Minuten◦ erste 6 Wochen nach OP: nicht länger als eine Stunde sitzen, Heben und Tragen von schweren Lasten vermeiden
• Metallplatten künstliche Bandscheibe Titan oder Kobalt-Chrom-Molybdän-Gemisch mit Titanlegierung beschichtet oder mit Hydroxylapatit behaftet raue Oberflächenbeschaffenheit ermöglicht gutes Anwachsen an angrenzenden Wirbelkörpern, zusätzlich metallene Fortsätze die Verschieben bis zum Anwachsen verhindern
• künstlicher Nukleus aus viskoelastischem Kunststoffpolymerkünstlicher Ring als Außenverschalung Hülle aus viskoelastischem Kunststoffpolymer (verhindert Einwachsen)
• L5 Ischalgie • Ausstrahlung vom Lendenkreuz ausgehend• Außenseite Ober- und Unterschenkel in Richtung Außenknöchel, Fußrücken und Großzehe• Fuß- und Zehenheberschwäche (→ M. extensor digitorum longus)• abgeschwächter M. tibialis posterior Reflex
• Anzeige
• S1 Ischalgie • Ausstrahlung in Hinterseite des Ober- und Unterschenkels zur Ferse und zum Fußaußenrand• abgeschwächter Achillessehnenreflex • teils Paresen der Glutealmuskulatur• Einschränkung Plantarflexion (Zehenspitzenstand)
• Femoralisneuralgie ◦ oberes radikuläres Schmerzsyndrom (L1-L4)▪ Hypästhesien und Schmerzen Vorderinnenseite des Oberschenkels, Innenseite Unterschenkel▪ abgeschwächter Patellasehnenreflex▪ Insuffizienz M. quadriceps▪ Insuffizienz des M. Tibialis anterior → Knick-Senkfuß (L4)
• Postnukleotomie-Syndrom Schmerzen, Hypästhesien und evtl. Plegien durch Vernarbungen und Instabilität im operiertem Segment
• medikamentöse Schmerztherapie Analgetika, Antiplogistika, Muskelrelaxantien, Lokalanästhetika
• periradikuläre Therapie : MRT/CT-gesteuerte Injekton von Cortison oder Lokalanästhetikum an die Spinalnerven im Foramen intervertebralis
• MRT/CT-gesteuerte Injekton von Cortison oder Lokalanästhetikum an die Spinalnerven im Foramen intervertebralis periradikuläre Therapie

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