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Kinderchirurgie (Fach) / Ameis (Lektion)

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• Umfang Kinderchirurgie - eingenständiges Fachgebiet der Chirurgie - umfasst Diagnostik und konservative Therapie wie Nachsorge von chirurgischen und urologischen Erkrankungen, Fehlbildungen, Organtumoren, Verletzungen und Unfallfolgen des Kindesalter einschließlich der pränatalen Chirgurgie
• häufigste Diagnose - Commotio cerebri - weiter sehr häufig: Appendizitis, Leistenbruch, Unterarmfrakturen sowie die Abklärung von Bauchschmerzen
• häufigsten Operationen - Leistenbruchoperationen - Einrichten von Frakturen - Appendektomien - Operationen der Vorhaut - Hodenverlagerung
• ambulanter Eingriff möglich bei.... - Vorhautverengung (Phimose) -> Vorhautverklebung am Penis, Verengung der Harnröhre - Leistenbrüche -> Wasserbrüche (Hydrocele) - Hodenhochstand -> Maldescensus, Kryptorchismus - Knoten, Leberflecke (Pigmentflecken, Nävi), Blutschwämme (Hämangiome), Zysten, Warzen, etc - Materialentfernungen von operierten Knochenbrüchen - Verkürzung des Zungenbändchens
• Bezeichnung Neugeborenes und Säugling Neugeborenes -> nach der Geburt bis zum Alter von 4 Wochen Säugling -> Kinder bis zum 1. Geburtstag
• Hernien und Hydrocelen HÄUFIGKEIT - 1-2% aller Kinder haben einen Leistenbruch = häufigste chirurgische Erkrankung des Kindes - 5 ungen: 1 Mädchen DEFINITION - Organprolaps in einen Bruchsack,  bei Kindern fast immer indirekter Leistenbruch - in dem offenen Processus vaginalis befindet sich bei Jungen Darm, bei Mädchen Ovar (Säuglich) oder Darm (größeres Kind) DIAGNOSE - körperliche Untersuchung LEITSYMPTOM - meist symptomlose, weiche, reponible Schwellung in der Leiste (kan bei Jungen bis in Scrotum, bei Mädchen bis in die großen Schamlippen reichen) GEFAHR - Inkarzeration = Einklemmung -> Schmerzen, Unruhen, Zeichen des Ileus, druckdolente pralle, irreponible Schwellung Formen - Hernia inguinalis - Hernia scrotalis THERAPIE - immer operativ bei nicht inkarzerierter Hernie - Kinder >1 Jahr: ellektiv innerhalb von Wochen - Neugeborene/ Säuglinge: OP sobald wie möglich zB nächster Tag - > 3Monate -> ambulante OP - < 3 Monate -> stationär bei inkarzerierter Hernie - Versuch der manuellen Reposition, wenn erfolgreich OP nach 24-48 h - falls nicht möglich -> Notfall OP KOMPLIKATION bei inkarzerierter Hernie - potentielle Lebensgefahr - Ileus, Peritonitis, Darmnekrose, Ovar- oder Hodenverlust - sekundärer Hodenhochstand, Fertilitätsstörungen DIFFERENTIALDIAGNOSE Hydrocele testis / Wasserbruch - schmerzlose Schwellung im Hodensack - die in der Hydrocele befindliche Flüssigkeit stammt aus der Bauchhöhle - OP erst nach dem 2 Lj nötig - häufig Spontanheilung bis dahin
• OP Hernie - häufig Säuglinge -> feines Instrumentarium - OP: hohe Bruchsackunterbindung - technisch aufwändigere OP-Methoden, wie beim Erwachsenen sind bis auf wenige Ausnahmen kontraindiziert Hautschnitt - 2-3cm Hautschnitt quer in der Unterbauchfalte - Durchtrennung Subcutis und Scarpa-Faszie Eröffnung der Externusaponeurose - Spaltung der Externusaponeurose und Eröffnung des Leistenkanals - Ränder der Faszie werden oft beidseits mit scharfer Klemme gefasst, mit feinem Stieltupfer werden beide von ihrer Unterlage abgeschoben, der N. ilioinguinalis geschont Präparation des Bruchsacks - nach Spaltung der Cremasterfasern wird der weißlich glänzende Bruchsack erkennbar - dieser wird mit einem stumpfen Klemmchen oder einer Pinzette gefasst und vorgezogen - ggf. iwrd der Bruchsack nun auf seiner Vorderseite eröffnet und die Ecken mit stumpfen Klemmen gefasst Ligatur der Bruchsacks am inneren Leistenring - es erfolgt die quere Durchtrennung des Bruchsacks, nachdem dieser von den Samenstranggebilden durch vorsichtige Präparation getrennt wurde - dann wird der Samenstrang mit einem feinen Stieltupfer vorsichtig abgeschoben - der Bruchsack wird an der Basis des inneren Leistenrings durchstochen und ligiert - bei zarten weiten Bruchsack wird eine offene Bruchsackpräparation durchgeführt, mit vielen stupmfen Klemmchen - Wundverschluss
• Hodenhochstand SYNONYME - Maldescensus testis DEFINITION - der Hoden befindet sich nicht im Skrotum - häufigste Erkrankung 1% aller 1 Jahr alten jungen FOLGEN - unbehandelt: Fertilitätsstörungen, erhöhtes Malignitätsrisiko FORMEN - Pendelhoden -> ändert Position je nach Stimulation durch Cremasterreflex = keine Operationsindikation, erfordert aber Beobachtung - Gleithoden -> Hoden lässt sich zwar in den Hodensack schieben, gleitet jedoch aufgrund eines zu kurzen Gefäßstranges nach dem Loslassen wieder in den Leistenkanal zurück = OP erforderlich - Ektoper Hoden -> Hoden liegt außerhalb der erforderlichen Abstiegsrute (zB epifaszial umgeschlagen) = OP erforderlich - Leistenhoden -> im Leistenkanal = OP erforderlich - Kryptorchismus -> der Hoden ist weder sich- noch tastbar, zB nicht angelegt (Anorchie) hoher Leistenhoden, Bauchhoden = OP erforderlich MÖGLICHE LAGEPOSITIONEN - hoch intraabdominell - tief intraabdominell = am inneren Leistenring - am äußeren Leistenring (am häufigsten) EMBRYOLOGIE - der Hoden entwickelt sich in der embryonalzeit unterhalb der Niere - beim Absteigen (Descensus) in den Hodensack (Scrotum) nimmt der Hoden Anteile der Bauchmuskulatur (M. cremaster) mit - nach der Fixierung des Hodens durhc einen Fortsatz (Gubernakulum) verschließt sich der Processus vaginalis peritonei - bei Ausbleiben des Verschlusses liegt die Anlage zum Leistenbrich vor - die Hochwanderung sollte mit der Geburt abgeschlossen, der Hoden tastbar sein DIAGNOSE - die klinische Untersuchung in Ruhe und von erfahrenem Untersucher - ggf Sonografie zur Hodenlokalisation und Größenbestimmung THERAPIE - bis 6 LM Spontandescensus abwarten - ab 6 LM ggf Hormontherapie mit GnRH-Analogon empfehlen - Therapie muss bis zum 1. Geburtstag abgeschossen sein - Kinder > 1 Jahr -> keine präoperative Hormontherapie, zügige Orchidopexie
• OP: Funikulolyse und Orchidopexie - Inzision - Durchtrennung des Gubernakulums - Funikulolyse - Schaffung eines Tunnels, Hautschnitt am Scrotum - Präparation einer scrotalen Tasche und Herunterführen des Hodens - Naht
• OP bei Kryptorchismus -> laparoskopische Exploration BEFUND - Atrophie des Hodens -> Hoden wird entfernt - Hoden an kurzen Gefäßen intraabdominell -> Gefäße werden durchtrennt (überleben nur etwa 50% der Hoden), in einem 2 Eingriff Monate später wird der Verlagerung versucht - erscheint die Verlagerung nicht möglich, muss der Hoden entfernt werden, weil er im Bauch verbleibend zu nahezu 100% im späteren Leben maligne entartet

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