ACH-Robbers (Fach) / Ösophagus (Lektion)

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• Anatomie - beginnt nacht dem Schildknorpel - 25.30 cm lang - 3 Abschnitte: Pars cervikalis, thoracica, abdominalis - mündet an Cardia in Magen Engen: Ringknorpelenge, Aortenenge, Zwerchfelenge Schichten: Mukosa, submukosa, Muskularis, Adventitia
• Gastroösophagealer Reflux und Kardiainsuffizienz - Definition - mangelhafter Verschluss des Magens zum Ösophagus - Folge: Reflux mit Refluxösophagitis
• Verschlussmechanismen HIS-Winkel: - Winkel zwischen distalem Ösophagus und Magenfundus (ligamentär), spitzer Winkel - Ventilmechanismus - stumpft der Winkel ab, ist Ventilfunktion aufgehoben positiver abdominelle Druck - wirkt auf intraabdominellen Teil des Ösophagus
• Gastroösophageale Refluxkrankheit = GERD Ätiologie - axiale Hiatushernie - Adipositas - Alkohol und Nikotin - Bauchpresse - Gravidität Symptome - jedes Lebensalter - Männer häufiger - Sodbrennen, im Liegen stärker - retrosternaler Schmerz - Dysphagie Stadien 0 -> Refluxbeschwerden, jedoch endoskopisch keine Läsionen i -> fleckförmige Läsionen ii -> streifige Läsionen II -> zirkulär konfluierende Läsionen IV -> Komplikationen wie zB Barrett-Ösophagus Therapie - konservativ -> Verzicht auf Alkohol und Nikotin, Gewichtsredution, eine stark gewürzten Speisen, Öberkörper hoch beom Schlafen OP-Indikationen - Leidensdruck - Komplikationen - erfolglose konservative Therapie OP-Verfahren 1. Fundoplikatio nach Nissen 2- Fundoplikatio nach Toupet 3. Hiatoplastik 4. Gastropexie
• Fundoplikatio Lagerung - Rückenlagerung - Gastric-Bandic-Lagerung (Beine gespreizt) - Anti-Trendelenburg Instrumentarium MIC-Turm mit Zubehör - Grundinstrumente - laparoskopische Instrumente - Nahtmaterial - Trokare - Leberretraktor - Ultracision/ Ligasure - Magenschlauch Trokarpositionen Oberbauch - Optiktrochar ca 3cm oberhalb des Nabels - 4 weitere Arbeitstrokare halbkreisförmig drumherum OP-Schirtte (Nissen) - 5 Trokare in Oberbauch - anlegen des Pneumoperitoneums - weghalten des linkslateralen Lebersegmentes nach Mobilisation - Präparation des N. vagus vom Ösophagus - Bindegewebe zwischen Ösophagus und Zwerchfell lösen - der Ösophagus wird zirkulär umfahren - nach proximal vom Zwerchfelschenkel lösen - kurze Magenarterie am Fundus absetzen - die Hinterwand des Fundus wird von hinten um den Ö gezogen, die Vorderwand wird ventral um den Ö gezogen - Naht zwischen Vorder- und Hinterwand
• maligne Tumore - Ösophaguskarzinome machen 5% aller Malignome im GI-Trakt aus - 15% oberes Drittel, 50% mittleres Drittel, 35% unteres Drittel - Plattenepithelkarzinome, Adenokarzenome - Männer 2-3x Häufiger als Frauen
• Ösophagus CA Ätiologie - unbekannt - begünstigende Faktoren: Alkohol, Nikotin, kanzerogene Nahrung, Reflux, Verätzungsstrikturen Wachstum - innerhalb der Wand - Ausbreitung in longitudinaler Richtung - frühzeitige lymphogene Metastasierung - in Leber, Lunge, Skelett Klinik - Dysphagie = Spätsymptom Therapie - Ziel ist die Heilung, die Resektion ist der zetrale kurative Therapieschritt bei nicht- metastasierenden Adeno- und Plattenepithelkarzinomen - aktuell noch kein einheitlicher Standard in den chirurgischen Techniken - Wiederherstellung der Schluckfähigkeit - sollten immer radikal operiert werden - sowohl die Ösophagektomie als aus die Rekonstruktion des Ö können minimal invasiv oder in Kombi mit offenen Verfahren (Hybrid-Technik) ausgeführt werden - radikale Resektion, R0 Resektion - Sicherheitsabstand 6-1ßcm, daher immer subtotale Resektion - radikale Lymphadenektomie - Wiederherstellung der MDP durch Magenhochzug mit Magenschlauch oder Coloninterponat - beste Lokalisation im ehemaligen Ösophagusbett
• Ösophagusresektion Lagerung Schraubenlage Instrumentarium  Grund- und Laparotomieinstrumentarium - Rahmensystem - Gummizügel - Gefäßinstrumente - Stapler und Zubehör (GIA und CEEA) OP-Schritte - obere mediane Laparotomie - Darstellen des Hiatus oesophagei, Mobilisation des Ö - Mobilisation der großen Magenkurvatur - Intraabdominelle und hiatle LAD - Bildung des Magenschlauches - anterolaterale Thorakotomie rechts und En-bloc-resektion des intrathorakalen Ösophagus mit Lymphknoten - Herstellen der Anastomose als termino-laterale Ösophago-Gastrostomie
• Ösophagektomie (Ivor-Lewis) Eröffnungsphase Zweihöhlen-Eingriff - Oberbauchlaparotomie für abdominellen Teil - Exploration, Ausschluss für Peritonealkarzinose und Leberfiliae - Thorakotomie für den thorakalen Teil - transhiatal Präparation - Mobilisation des linken Leberlappens - Präparation des Hiatus und der Cardia - Anschlingen des Ösophagus oder Haltefäden - Inzision des Zwerchfells und der Zwerchfellschenkel zur Präparation nach proximal - Eröffnung der Bursa omentalis - Mobilisation der großen Kurvatur - abdominelle und mediastinale LAD - skelettieren der kleinen Kurvatur - resektion des Magens kleinkurvaturseitig mit dem Stapler, Cardia verbleibt am Präparat - evtl. Milzresektion - evtl Mobilisation anch Kocher - einstweiliger Verschluss der Laparotomie - Umlagern des Patienten Bildung des Magenschlauches - Versorgung des Magenschlauches durch A. gastrica dex. und A omentalis transthorakale Phase - nach Umlgern auf die linke Seite erfolgt die Thorakotomie und die Entfernung des Ösophagus, der am oberen ende auf einer Höhe zwischen Vene azygos und oberer Thoraxapertur durchtrennt und reseziert wird --> en-bloc mit der kardia, der kleinen Magenkurvatur und der zugehörigen Lymphknotenpakete - Anastomose
• transhiatale Ösophagektomie - zweithäufigste Operationsverfahren - ebenfalls Magenschlauch als Interponat - keine laterale Thorakotomie - Magen wird zervikal angeschlossen - Vorteil: Anastomoseninsuffizienzen heilen meist konservativ und weniger gefährlich - Nachteil: sorgfältige LAD weniger gut möglich
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• Kollarer OP Schritt Eröffnung und Präparation - Hautschnitt am Hals vor dem Sternocleidomastoideus - Schilddrüse nach medial halten - Aufsuchen und Präparation des Ö unter Schonung der anliegenden Strukturen (Trachea, N. recurrens) Präparation und Resektion - Herauslösen des Ö aus dem Mediastinum - O wird aus dem kollaren Zugang gezogen - Tabaksbeutelnaht, Absetzen des Ö - Hochführen des Magenschlauches
• Ösophagektomie - Rekonstruktion - Beginn mit der Stapleranastomose dirch Inzision des Magens - verbinden beider Staplerteile - Ausläsen der Anastomose - Kontrolle auf Vollständigkeit der Anastomosenringe - Verschluss der Mageninzision --> Jejunuösophagostomie durch Stapleranastomose mit und ohne Pouch Coloninterponat - in der regel das Colon tranversum, erweitert rechts und links - erhaltenes Mesenterium mit Gefäßstiel der Colica sin. - Hochführen wie beim Magenschlauch und Stapleranastomose Jejunuminterponat - Verlagern des Interponats nach kranial
• OP nach Merendino - limitierte Ösophagusresektion - Resetion des gastroösophagealen Übergangs - mit regionales Lymphadenektomie (Truncus coeliacus und unteres Mediastinum kombiniert) - Rekonstruktion durch 12 cm langes Jejunumsegment (interponiert)
• Ösophagusdivertikel Definition - sackförmige Ausstülpung der Ö-wand Formen - Traktionsdivertikel -> durch entzündlicher Prozeß mit en Bronchien, Narbenzug - Pulsionsdivertikel -> durch Muskelschwäche      -> Zenker-Divertikel: durch erhöhten intraluminalen Druck - Lokalisation: Übergang Rachen und Speiseröhre (Kiliandreieck)- Symptome: Schluckbeschwerden, Mundgeruch, Aspiration in Trachea - Therapie_ Resektion
• OP Zenkerdivertikel - Hautschnitt - Präparation der Halsmuskulatur - Mibilisation der Schilddrüse - Freilegung des Divertikels - Ablösung des Divertikels - Abtragung mit Stapler - Myotomie

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