Psychologie (Fach) / Gruppenprüfung (Lektion)

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• Wer erstellt Leitlinien? In der Regel berufen die Fachgesellschaften zu den Erkrankungen, für die Leitlinien erstellt werden sollen, Experten zu so genannten Konsensuskonferenzen. Oft werden thematische Arbeitsgruppen gebildet. In diesen Gruppen werden wissenschaftliche Veröffentlichungen bewertet (Evidenz) und in der Praxis gewonnene Erfahrungen diskutiert. Auf dieser Basis werden mögliche Handlungsempfehlungen für die Diagnostik und Therapie formuliert.
• Sense of coherence Die Fähigkeit, die Zusammenhänge des Lebens zu verstehen – das Gefühl der Verstehbarkeit.Die Überzeugung, das eigene Leben gestalten zu können – das Gefühl der Handhabbarkeit.Der Glaube an den Sinn des Lebens – das Gefühl der Sinnhaftigkeit. Soll das Gefühl von Kohärenz entstehen, sind nach Antonowsky Bedingungen auf drei Ebenen zu erfüllen: Verstehens-Ebene:Meine Welt ist verständlich, stimmig, geordnet; auch Probleme und Belastungen, kann ich in einem größeren Zusammenhang sehen. Bewältigungs-Ebene:Das Leben stellt mir lösbare Aufgaben und ich verfüge die notwendigen Ressourcen, um diese Aufgaben zu lösen. Sinn-Ebene:                                                                                                                 Es gibt Aufgaben, für deren Bewältigung meine Anstrengungen und mein Engagement sinnvoll sind und sich lohnen. 
• Somatoforme Störungen: Überblick/Einteilung Körperliche Beschwerden ohne ausreichenden organischen Befund In verschiedenen Körperregionen und Organsystemen:Somatisierungsstörungundifferenzierte Somatisierungsstörung Umschrieben (auf ein Organsystem begrenzt; DD Dissoziationsstörung Konversionsstörung):somatoforme autonome Funktionsstörunganhaltende somatoforme Schmerzsstörung Krankheitsbefürchtungen im Vordergrund:Hypochondrische Störung
• Somatoforme Störungen: Somatisierungsstörung (F45.0) A. Multiple und wechselnde Symptome > zwei Jahre (nicht / nicht ausr. durch Befunde erklärt) B. Andauerndes Leiden und mehrfache Arztkonsultationen C. Keine / unzureichende Akzeptanz der ärztlichen Feststellung bzgl. der körperlichen Ursachen D. 6 aus mind. 2 der folgenden Gruppen:- Gastro-intestinale Symptome (Bauchschmerzen, Schlechter Geschmack im Mund, Übelkeit, Erbrechen/Regurgitation), Gefühl von Überblähung, Durchfall)- Kardio-vaskuläre Symptome (Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen)- Urogenitale Symptome (Dysurie/häufige Miktion, verstärkter vaginaler Ausfluss, Unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich)- Haut- und Schmerzsymptome (Fleckigkeit/Farbveränderung der Haut, Parästhesien, Schmerzen in Gliedern, Extremitäten oder Gelenken) E. Ausschlusskriterium u. a.: ausschließlich während einer Schizophrenie (oderverwandten Störung), affektiven Störung oder Panikstörung Krirterien sind streng gefasst. Patienten, die sie nicht erfüllen, fallen oft unter undifferenzierte somatoforme Störung
• Somatoforme Störungen: Weitere somatofome Störungen (alternativ zur Somatisierungsstörung) Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1):Dauer nur mind. 6 MonateB. und / oder D. Somatisierungsstörung nur unvollständig Hypochondrische Störung (F45.2), oft zusätzlich zur Somatisierungsstörung:6 MonateÜberzeugung, an (<3) schweren Krankheiten zu leiden oderanhaltende Beschäftigung mit angenommener Entstellung / Missbildung (dysmorphophobe Störung/ DSM-IV: Körperdysmorphe Störung)
• Somatoforme Störungen: Prävalenz / Komorbidität / Beginn / Verlauf /Risikofaktoren Relevanz für das Versorgungssystem: Praxen 16-17%, stationäre Patienten: 9 %Frauen 5-10 xMeistens vor 30. Lebensjahr diagnostiziert Depressive Störungen: 30-60 %Angststörungen: 20-50 % (vor allem bei der Hypochondrie)Alkoholabhängigkeit und –missbrauch: 16-26 %Drogen- u. Medikamentenabhängigkeit bzw. –missbrauch: 5-9 %Essstörungen: 4 %Schizophrenie: 10-12 %mit Persönlichkeitsstörungen: 60% (bei der Somatisierungsstörung) Risikofaktoren (ECA-Daten):- niedrige soziale Schicht / Bildungsniveau- städtische Gebiete- Unverheiratete
• Somatoforme Störungen: Diagnostik Interviews: SKID DIPS SOM (Somatoform Disorders Schedule) Fragebögen: SOMS Screening für somatoforme Störungen, FPI-R, SCL 90-R
• Somatoforme Störungen: Äthiologie 4 Faktoren bilden einen Teufelskreis: 1. Verst. Wahrn. der Beschwerden, Aufmerksamkeitsfokussierung, erhöhtes Erregungsniveau2. Bewertung als krankhaft3. somatoforme Beschwerden4. Schon- und Vermeidungsverhalten Einflüsse auf 1.: Genetisch bed. Risiko, erhöhte psychophysiologische Reaktivität, neuropsychologische RisikenReduzierte externale Stimulation, Depression, ÄngsteModelle / Verstärkung von Krankheitsverhalten, Spezif. Einstellungen und Bewertungsmuster
• Essstörungen Anorexia nervosa: Appetitverlust irreführend; eher Essverhalten gestört Bulimia nervosa: „Nervöser Ochsenhunger“, Heisshungerattacken und Gegenmaßnahmen Binge-Eating-Disorder: Essattacken ("Binge" exzessives Trinken, "Essen wie ein Besäufnis")
• Essstörungen: Kriterien Anorexia Nervosa 1. Gewicht mind. 15% unter BMI von 17.5 ? 2. Gewichtsverlust selbst herbeigeführt (Vermeidung hochkalorischer Speisen, Selbstinduziertes Erbrechen, Selbstinduziertes Abführen, übertriebene körperliche Aktivität, Appetitzügler o. Diuretika) 3. Körperschemastörung, Selbstwahrnehmung als zu „fett“, verbunden mit massiver Angst, dick zu werden und sehr niedrige, selbst festgelegte Gewichtsschwelle. 4. endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse vor (Amenorrhoe bzw. Libido- und Potenzverlust) 5. Pubertäre Entwicklung verzögert oder gehemmt. SubtypenRestriktive Form (F50.00): AN ohne aktive Maßnahmen zur GewichtsabnahmeBulimische Form (F50.01): AN mit aktiven Maßnahmen u. Heißhungerattacken
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• Essstörungen: Kriterien Bullimia Nervosa ICD F 50.2 1. Andauernde Beschäftigung / unwiderstehliche Gier , Fressattacken (große Mengen / kurze Zeit), 3 Monaten / 2x Woche 2. Entgegensteuern (Selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, Hungerperioden, Appetitszügler, Diuretika, Schilddrüsenpräparate, bei Diabetikern Vernachlässigung der Insulinbehandlung) 3. Krankhafte Furcht, dick zu werden, was meist zu Untergewicht führt; selbst gesetzte Gewichtsgrenzen weit unter dem gesunden Gewicht. 4. Häufig besteht in der Vorgeschichte eine anorektische Episode.
• Essstörungen: Diagnostik Strukturierte Interviews:SKID (Strukturiertes Klinisches Interview)DIPS (Diagnostisches Interview für psychische StörungenSIAB (Strukturiertes Interview für Anorexia und Bulimia nervosa) Selbstbeurteilungsbögen:FEV (Fragebogen zum Essverhalten)ANIS (Anorexia Nervosa Inventar)
• Essstörungen: Prävalenz / Komorbidität / Beginn / Verlauf / Risikofaktoren Anteil weiblicher Patienten: Anorexie 80-95 %,  Bullimie 90-95 %, B E Disorder 60 %Lebenszeitprävalenz Frauen: Anorexie 1%,  Bullimie 1-3%, Binge Eating Disorder 2% Affektive Störungen: 50 - 75 % Depr/Dysth., vorausgehend / FolgeAngststörungen: soziale Phobien gehäuft bei BN (30 %), meist vorausgehend.Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen bei AN (bis 25 %).Substanzmissbrauch und –abhängigkeit: Häufiger bei BN (30– 37%), eher Folge (7x).Persönlichkeitsstörungen 42 – 75 % Altersapanne: Anorexie 14-24,  Bullimie 15-35, Binge Eating Disorder 15-Ersterkrankungen AN auch vor dem 10. und nach 25. Lebensjahr Mortalität bei AN 10x / 2x (anderen psychischen Störungen) Früher: Typ. Problem weißer Frauen. Inzwischen: Raten „native Americans“, dunkelhäutiger und asiatischer erhöhtZusammenhang mit Industrialisierung und westlicher Orientierung
• Essstörungen: Äthiologie unbekannt, multifaktoriell (Genetik, Biologie, psychosoziale Faktoren), Modelle erklären Ursachen oder Aufrechterhaltung und dienen dem Ableiten von therapeutischen Strategien. Genetische Faktoren:Signifikant höhere Konkordanz bei monozygoten PaarenMolekularbiologische Befunde: Auffällige Gene, nicht repliziert Biologie/Neurotransmitter: Zusammenhang zwischen Depressionen, Serotonin und Essstörungen• Wirksamkeit von Antidepressiva bei Bulimie (gemeinsames Auftreten von Depression kann aber nicht sicher auf biologische Faktoren zurückgeführt werden)• Experimentelle Studien: Reduzierte Aktivität des serotonergen Systems bei BN und AN. Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Modelle:Faktoren, die für die Aufrechterhaltung der Störung als gut gestützt und bedeutsam angesehen werden und maßgeblich für das therapeutische Vorgehen sind Esstörungen allgemein:• soziokoltureller Kontext• Risikofaktoren• niedriges Selkbstwertgefühl Anorexie:• Nahrungsrestriktion• Gewichtsverlust• gesteigerte Selbstkontrolle Bullimie:• Spannungsreduktion• Heißhungeranfälle• Kompensatorische Maßnahmen Zusammenspiel mit körperlichen. psychoschen udn sozialen Folgeschäden
• Essstörungen: Äthiologie: Potentielle Risikofaktoren • Geschlecht• Soziokulturelle Faktoren (Schlankheitsideal)• Diätverhalten – gezügeltes Essverhalten• Familiäre Interaktions- und Kommunikationsmuster• Familiäre Erkrankungen• Niedriges Selbstwertgefühl• Andere psychische Störungen – Negative Affektivität• Prämorbides Gewicht – elterliches Gewicht• Sexueller Missbrauch• Belastende Lebensereignisse• Perfektionismus• Leistungssport/körperliche Aktivität• Mangelnde Interozeption• Kindliche Essstörungen und gastrointestinale Probleme
• Essstörungen: Therapie Wozu dient die Symptomatik? Gescheiterter Lösungsversuch? Kurzfristige emotionale Ballance? Therapieziele: Was braucht die Patientin, um das pathologische Essverhalten aufzugeben? Voraussetzungen: Leidensdruck, Therapiemotivation, Änderungsbereitschaft?
• Essstörungen: Therapie (Ursachen / Ziele / Interventionen) Informationsdefizite• • Informationsvermittlung: Stressreaktion, Ernährung, Therapiemöglichkeiten udn Grenzen, Selbsthilfe, Rückfallprophylaxe, Folgen anorektischen udn bullimischen Verhaltens Störung der enterozeptiven udn emomtionalen Wahrnehmung• Wahrnehmugnstraining• Körperorientierte Übungen, Schulung der e. und e. Wn, Störung des emotionalen Ausdrucks• Training des emotionalen Ausdrucks• Adäquater >Ausdruck von emotionen, Training sozialer Kompetenzeen im Rollenspiel Chronische Belastungen im sozialen Umfeld/ineffiziente Interaktionen• Einbeziehung des sozialen Umfeldes•  Partnertherapie, Familientherapie Dysfunktionale und irrationale Überzeugungen, Gedanken, Werthaltungen• kognitive Therapie• Aufdecken und in Frage stellen; Schulung der emotionalen und enterozeptiven Wahrnehmung Pathologisches Ernährungsverhalten• Ernährungsverhalten• Antidiätkurs, Ernährungsplan (was, wann, wieviel), Zusammenhang Stress - pathologisches Ernnährungsverhalten Passivität und Mangel an Übernahme von Verantwortung / unzureichendes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten• Aktivierung von Eigeninitiative und Verantwortung• Aktive Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Selbstregulation Angst vor Rückfall• Maintenance-Programm• Antizipation von Problemen, Planung (Behandlugnen, Selbsthilfegruppen) Umgamng mit Medikamenten
• Essstörungen: Therapie: Bausteine von Heilung Behandlung dysfunktionaler Gedanken, Überzeugugnen, Werthaltungen Behandlugn körperlicher Folgen Vermittlung gesunden Essverhaltens Gewichtszunahme (Akzeptanz) Regulation von Gefühlen und Verhalten Rückfallprophylaxe Einbeziehung von Famile/Partner, wenn erforderlich Verbesserung psychischer Schwierigkeiten, die im Zusammenhang mit der Esstörung stehen
• Essstörungen: Therapie Anorexie • Verständnis der Ängste (enorme Angst vor der Gewichtszunahme!)• Konflikt zwischen gesunden und kranken Anteilen lösen• Kontrollierte Gewichtszunahme (aufgedrängte Gewichtszunahme kann kontraproduktiv sein!)• Strukturierter Plan für die Gewichtszunahme => eventuell selbstregulierter Kontrakt => Kontingenter Gewichtsvertrag (Auflage)• Grundregeln eines Gewichtsvertrags:Vertrauensvolle Therapeut-Patient-Beziehung (Glaubwürdigkeit), Vermeidung eines Machtkampfes, Transparenz u. Information, Konkrete Abmachungen, Auswahl von Verstärkern, Rahmenbedingungen (konsequentes aber nicht hartes Vorgehen), Individuelle Bedingungen unter Berücksichtigung des Gesamtkontexts der Patientin
• Essstörungen: Therapie Bullimie • Verständnis für die körperlichen u. emotionalen Störungen in der Wahrnehmung• Verbesserung der Körperwahrnehmung u. angstfreier Umgang• Förderung des Körperausdrucks => Akzeptanz des Körpers führt zu besserem Selbstwertgefühl u. seelischem Wohlbefinden• Erlernen von alternativen Spannungs-Bewältigungsstrategien (Heisshungerattacken m. Erbrechen dienen meist der emotionalen Spannungsreduktion, versuchen den erlebten Stress zu verarbeiten)• Training des emotionalen Ausdrucks: Gestalttherapie, Tanztherapie, Training sozialer Kompetenzen, KVT, IPT• Ernährungstagebücher:Sensibilisiert die Selbstbeobachtung, Erkennen von Zusammenhängen zwischen äußeren Ereignissen/Gefühlen u. Essverhalten, Auslöser u. Konsequenzen für das Auslassen von Mahlzeiten o. Überessen können identifizieren, Kontext während des Essens, Ausprägung von Hunger u. Sättigungsgefühlen, Situation nach dem EssenBeispiel: Marburger Essanfall-Tagebuch (Protokoll):Stimmung vor (quant/qual)Gedanken vor (ich brauche unbedingt...)Auslösendes Ereignis?Gedanken währendEssanfall beendet: wodurch, wann?Stimmung nach Gedanken nach (ich wollte doch nicht mehr...)Art der GegenmaßnahmeStimmung nach GegenmaßnahmeGedanken nach Gegenmaßnahme (ich werde es nie schaffen...)
• Esstörungen: Folgeschäden (körperliche Symptome) • Niedrige Körpertemperatur• Herzrythmusstörungen• Elektrolytstörungen (z.B. Kaliummangel)• Zahnschäden (nur BN)• Haarausfall• Entzündungen der Speiseröhre (nur BN)• Trockene Haut• Menstruationsstörungen• Osteoporose
• Esstörungen: Folgen: Psychische Konsequenzen • Depression• Konzentrationsprobleme• Gedankliche Fixierung auf Essen• Scham- und Schuldgefühle / Selbstvorwürfe• Affektive Labilität (Reizbarkeit, geringe Belastbarkeit)
• Essstörungen: Prognose Anorexie Outcome: (5 - 6 Jahre nach Behandlungsende)33 – 55 % vollständig remittiert, bei Adoleszenten bis ca. 70%10 – 38 % teilweise remittiert10 – 50 % schlecht, 10 – 38 % leiden weiterhin an AN, BN, EDNOS1,4 – 16 % verstorben Prädiktoren für negativen Outcome:• Niedriger BMI zu Behandlungsbeginn und bei Entlassung• Später Beginn (> 20 Jahre)• Längere Krankheitsdauer• Komorbide psychische Störungen• Heißhungeranfälle und Erbrechen• Körperliche Folgeschäden
• Essstörungen: Prognose Bullimie Outcome:50 – 74 % vollständig remittiert, keine Essstörung20 – 60 % haben noch irgendeine Essstörung1 % verstorben Prädiktoren für negativen Outcome:• Höhere Frequenz von Erbrechen zu Behandlungsbeginn• Reduktion des Erbrechens um weniger als 70% während der ersten6 Sitzungen• Impulsivität, Substanzmissbrauch
• ICD 10: Übersicht F0: organische F1: substanzbezogene F2:Schizophrenie, schizotypische und wahnhafte Störungen F3: Affektive Störungen F4: Neurotische, Belastungs- udn somatoforme Störungen F5: Körperliche Faktoren F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörugen F7: Intelligenzminderung F8: Störungen mit Beginn im Kindes- und Jugendalter

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