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Pharmakologie (Fach) / 1.1 Narkotika (Lektion)
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- Lokalanästhesie Definition Ausschaltung des Schmerzempfindens, reversibel, örtlich begrenzt Wirkung: Verhinderung der Ausbreitung und Bildung von Aktionspotentialen durch Verminderung der Membranpermeabilität für Na+ je dicker Nervenfaser, desto empfindlicher für Lokalanästhetika (Makrhaltig Aβ 10-15μm für Berührung, Vibration, Druck; Markhaltig Aδ 3-6μm für hellen Schmerz, Druck, Wärme; Marklose C 0,4-2μm für dumpfen Schmerz, Berührung, Wärme, Kälte, Jucken) zeitliche Reihenfolge der Betäubung: zuerst Sympathikus mit Warmwerden der Haut und Dilatation, dann Aufhebung des Temperatur- und Schmerzempfindens, schließlich Blockade von Berührungs-, Druck-Empfindung sowie Motorik Lokalanästhetika liegen als Ammoniuminion (protonosierte Form) als Wirkform oder als tertiäres Amin (freie Base) als Transportform vor Arten der LA: Oberflächen, Infiltration (ins Gewebe), Leitungs (in Nähe eines Nerven), Epi-/Peridural- oder Spinalanästhesie (in Nähe des Rückenmarks) Einteilung nach chemischer Struktur: - Ester-Typ: Procain, Tetracain (Abbau zu Konservierungsmittel -> allergische Reaktion) - Säureamid-Typ: Lidocain, Bupivacain, Mepivacain, Ropivacain, Articain (Abbau zu p-Aminobenzoesäure -> Allergische Reaktionen) nach Wirkdauer: - kurz: Procain - mittel: Lidocain, Mepivacain - lang: Tetracain, Bupivacain Cave in entzündetem Gewebe mit niedrigen pH sind LA weniger wirksam, weil weniger Substanz zu Zielort gelangt (zu wenig der protonierten Transportform)
- ZProcain, Tetracain Lokalanästhetika vom Ester-Typ Procain Säureester, hydrolytische Spaltung, nicht für Oberflächenanästhesie, Verwendung in Ohrentropfen, kurze Wirkdauer Tetracain Säureester mit starker lokalanästhetischer (und toxischer) Wirkung, Verwendung bei Anästhesie der Konjunktiva und Kornea bei Eingriffen, lange Wirkdauer
- ZLidocain, Bupivacain, Mepivacain, Ropivacain, Articain Lokalanästhetika vom Säureamid-Typ Lidocain mittlere Wirkdauer, Standardsubstanz, in Leber inaktiviert, für alle LA-Formen einsetzbar, auch als Antiarrythmikum Bupivacain lange Wirkdauer, aber langsamer Wirkeintritt Mepivacain mittlere Wirkdauer, besitzt gewisse vasokonstriktor. Eigenwirkung, auch ohne vasokonstriktor. Zusätze anwendbar Ropivacain R-Enatiomer, hohe Eiweißbindung (95%), wenig Kardiotoxizität Articain für Terminal- und Leitungsanästhesie, Wirkeintritt innerhalb von 2min, Wirkdauer von 1,5-3h Cave: Pharmakokinetischer trick der relativen Überdosierung -> großer Konzentrationsgradient für Diffusion -> schneller Wirkeintritt -> Spaltung durch Esterasen im Gewebe -> hydrophile Substanz -> schlechter Abtransport -> lange Wirkdauer, aber auch unwirksamer und somit weniger toxisch
- ZVasokonstriktorische Zusätze zu Lokalanästhetika verzögern LA-Abtransport (verlängern Wirkdauer), Schaffen relative Blutleere (erleichtern operatives Vorgehen), Lösen u.U. eine postischämische, reaktive Hyperämie aus Adrenalin oder Noradrenalin: höchste Konzentration 1:100.000 Noradrenalin - Blutdruckspitze Adrenalin - Tachykardie Vasopressin-Analoga Cave: keine vaokonstriktor. Zusätze an Akren (Finger, Zehen, Nase, Penis)
- ZUAWs der Lokalanästhetika Gewebeschädigung mit gleichzeitiger Ischämie, versehentliche intravasale Applikation oder resorptive Intoxikation, allergische Reaktionen (Ester-Typ >>> Säureamid-Typ) HRST bis Herzstillstand, Kammerflimmern (vasokonstr. Zusatz Adrenalin) Schwindel, Benommenheit, Taubheit (perioral) Krämpfe (Hemmung dünner inhibitor. Neurone -> Renshaw-Zellen) Bewusttseinsverlust, Koma -> späte Atemlähmung
- ZDefintion der Narkose (=Allgemeinanästhesie) Schlafähnlicher Zustand durch Dämpfung des ZNS, aus dem der Patient nicht erweckbar ist Theorien - Lipid-Theorie: Zusammenhang zw. Öl-/Gas-Verteilungskoeffizienten und der Wirkungsstärke eines Anästhetikums, je größer Lipidlöslichkeit, desto stärker anästhetische Potenz - Protein-Theorie: direkte interaktion mit den hydrophoben Anteilen der Membranproteine, Sensibilisierung der GABA-A-Rez. (Etomidat, Propofol), Blockade des NMDA-Rez. mit Hemmung von L-Glutamat (Ketamin, Lachgas) Anforderungen steuerbar, ausreichende anästhesiolog. Sicherheitsbreite, Muskelrelaxation, Reversibilität Einteilung Inhalationsnarkotika (Anorganische Gase oder Flüssigkeiten), Injektionsnarkotika
- ZModerne Kombinations-Narkose Stadien: 1. Analgesie 2. Exzidation 3. Toleranz 4. Asphyxie z.B. Analgesie durch Lachgas, Bewusstseinsverlust durch desfluran oder sevofluran, Muskelrelaxation durch d-Tubocuranin oder Pancuronium
- ZNarkose Prämedikation Beruhigung: erholsamer Schlaf vor OP möglich -> Tranquliantien Ausschalten des Vagus (Vermeiden von Reflexbradykardie) -> Atropin nur kurz vor Narkosebeginn
- ZStickoxydul Anorganisches gas, inhalationsnarkotikum auch Lachgas oder Distickstoffmonoxid NMDA-Rez.-Antagonist, Hemmnung neuronaler nikotinerger ACh-Rezeptoren gutes Analgetikum, gut steuerbar (rasches Anfluten, rasche Elimination) keine Narkose, keine Muskelrelaxation keine Reaktion im Organismus Ausscheidung: Lunge, etwas über Haut kein Toleranzstadium möglich, weil min. 30% O2 zugeführt werden muss Exzidationsstadium: Träume und Halluzinationen Blutdruck konstant, keine Atemdepression schnelles Abfluten des gases aus dem Blut in die Alveolen führt zu verdrängung anderer Gase (u.a. Sauerstoff) -> Hypoxie Vermeidung: Beatmung mit 100% Sauerstoff während der Abflutungsphase UAWs: Diffusionshypoxie bei Elimination, Hirndrucksteigerung, Vasokonstriktion, Erbrechen, Vt.-B12-Mangel
- ZIsofluran, Desfluran, Sevofluran Inhalationsnarkotika, Dampfnarkotika (Flüssigkeiten) aktivieren Glycin- und GABAA-Rezeptoren, hemmen stark neuronale nikotin. ACh-Rez., hemmen außerdem NMDA-, muskuläre nikotin. Ach-, Glutamat-Rezeptoren schlecht wasserlöslich: gut steuerbar und rasches Abklingen geeignet für ambulante Eingriffe (Cave: Reizen der Atemwege: Isofluran > Desfluran > Sevofluran) geringe Biotransformation: <3%, weder leber- noch nephrotoxisch Verstärkung der Wirkung nicht-depolarisiernder Muskelrelaxantien Isofluran gut hypnotisch, gut muskelrelaxierend, schwach analgetisch -> häufige Verwendung UAWs: ↑Hirndruck, neg. inotrop, RR-Abfall mit kompensator. Tachykardie, Atemdepression, unangenehmer Geruch Sevofluran gut hypnotisch, gut muskelrelaxierend, schwach analgetisch gering blutlöslich -> gut steuerbar angenehmer geruch -> Einleitung per Inhalation UAWs: ↑Hirndruck, gering neg. inotrop und atemdepression oft Mittel der Wahl Desfluran Wirkung wie Sevofluran UAWs: initial Tachykardie und RR-Anstieg, stechender Geruch, Atemdepression UAWs: maligne Hyperthermie (30% Letalität), Übelkeit & Erbrechen, HRST, Instabilität des vegetativen Nervensystems
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- ZThiopental, Ketamin, Etomidat, Propofol Injektionskarkotika Thiopental Barbiturat -> Aktivierung Benzodiazepin-Rezeptor gekoppleten Cl--Kanal (GABA-ähnlich) schneller Wirkeintritt, aber kurze Wirkdauer (5-8min) nicht wegen Elimination, sondern wegen Umverteilung ins Fettgewebe narkotisch > hypnotisch > sedativ geringe therapeut. Breite Vorteile: günstig, senkt Hirndruck Nachteile: Histaminanstieg, Lösung muss erst aus Pulver hergestellt werden, Ischämie, Atemdepression KI: COPD Indikation: Narkoseeinleitung, bei erhöhtem Hirndruck UAWs: neg. inotrop, Atemdepression, bewusstseinsverlust, bei Vergiftung Koma bis Tod Ketamin NMDA-Rez.Antagonist, Kurzzeit-Narkotikum mit großer therapeut. Breite (S-Enatiomer > R-Enatiomer) Wirkeintritt nach 1min für 10-15min, analgetisch 20-30min Kombination mit BDZ: Analgosedierung kein Blutdruckabfall, eher Anstieg Analgetikum in Notfallmedizin, bei Status asthmaticus Abnahme des Atemwiderstands, keine Atemdepression lebhafte Träume bis Halluzinationen (häufig sexuelle Inhalte) synergetisch mit Propofol (Ketofol) -> niedr. Dosis pro Medikamente Etomidat GABA-A-Rez.-Agonist, Kurzzeitnarkotikum mit großer therapeut. Breite (4-8min) keine ausreichende narkotische Wirkung -> Kombi mit anderen Narkotika nicht analgetisch kein Effekt auf Kreislauf, Nachteil: postoperative Übelkeit, Myoklonien, Dyskinesien, Husten und Schluckauf während Narkose Propofol sensibilisiert GABA-A-Rez. gegenüber GABA, hemmt Na+-Kanäle rasch einsetzende Sedierung/Hypnose/Narkose euphorisierende Wirkung (Abhängigkeit) keine analgetische Wirkung, deshalb in Kombi mit Remifentanil geben: TIVA anterograde Amnesie geringe therapeut. Breite WD 5-7min Vorteil gegen Barbiturate: kein Rebound-Effekt UAWs: initial Blutdruck-Abfal, schwerer Brochospasmus, Herzstillstand, rasche Atemdepression bis Apnoe, Krämpfe, bei Missbrauch Propofol-Infusionssyndrom (Herz-Kreislaufversagen, Nierenversagen, Rhabdomyolyse, Azidose)
- ZSuxamethonium auch Succinyldicholin periphere depolarisierende Muskelrelaxans Wirkdauer 5-10min, i.v. Abbau durch Pseudocholinesterase (Cave: genetisch bedingter Cholinesterasemangel) Indikation: Mittel der Wahl bei Narkoseeinleitung bei nicht-nüchternen Patienten, die ein erhöhtes Aspirationsrisiko haben UAWs: Muskelkater (durch Faszikulationen), schwache muskarinartige Wirkung (Sekretionsteigerung in Bronchien, Bradykardie, dann tachykardie mit Blutdrucksteigerung durch gangionäre Erregung), Hyperkaliämie (durch Faszikulationen ausgelöster Zelluntergang), Erhöhung Augeninnendruck, maligne Hyperthermie Therapie der malignen Hyperthermie: Dantrolen
- d-Tubocurarin, Alcuronium, Pancuronium, Vecuronium periphere nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien d-Tubocurarin Stärke 1, wird nicht mehr verwendet 30% renale Elimination (unverändert), Rest inaktiviert durch biotransformation UAWs: Histaminfreisetzung (RR-Senkung, Brochospasmus), Hemmung der ganglionären Übertragung (RR-Abfall) Alcuronium WD 40-60min, Stärke 4 UAWs: Parasympatholyse Pancuronium WD 40-50min, Stärke 5 UAWs. Parasympatholyse, hemmt Noradrenalin-Wiederaufnahme (wie TZA), Tachykardie, RR-Anstieg Vecuronium WD 20-35min, Stärke 5 Cave: Metronidazol verstärkt und verlängert Wirkung
- Baclofen, Diazepam zentrale Muskelrelaxantien hemmen Ausbreitung von polysynaptsichen Reflexen, die für Aufrechterhaltung des Muskeltonus notwenig ist Baclofen GABA-B-Rez.-Agonist (GIRK-Kanal) -> hemmt Freisetzung exzitator. Neurotransmitter Indikation: Spastik bei spinaler Läsion stärkste muskelrelaxans UAWs: Ataxie, Verwirrtheit, Epilepsie, Muskelschwäche Benzodiazepine (z.b. Diazepam): GABA-A-Rez.-Agonist
- ZAufnahme der Inhalationsnarkotika hoher Öl/Gas-Verteilungskoeffizient: hohe Anreicherung von Lipiden hoher Blut/gas-verteilungskoeffizient: langsamer Anstieg des Partialdrucks im blut hoher gewebe/blut-verteilungskoeffizient: langsamer anstieg im gewebe
- Maligne Hyperthermie schwerwiegende Komplikation beim Einsatz von Inhalationsnarkotika und depolarisierenden Muskelrelaxantien Symptome (nicht immer eindeutig): starke Erhöhung der Körpertemperatur, Azidose, Hypoxie, Tachykardie, Rhabdomyolyse, Organversagen -> Tod Pathophysio übermäßige Freisetzung von Ca2+-Ionen aus dem SR über Ryanodinrezeptoren (RYR1) Therapie Dantrolen i.v. (RYR1-Antagonist) sofortiger Abbruch der Narkose oder Übergang auf TIVA Ausspülen des Narkotikums mit 100% Sauerstoff
- ZVor- und nachteile der Injektionsnarkotika Vorteile: wirken schneller (besser zur Narkoseeinleitung), angenehmer für Patienten, schnelles Durchschreiten des Exzidationsstadiums Nachteile: schlecht steuerbar (außer Propofol), meist keine oder geringe analgetische Eigenschaften (Kombi mit starken Opioiden)
- ZFormen der Allgemeinanästhesie Balancierte Anästhesie Kombi von Injektions- und Inhalationsnarkotika + muskelrelaxans + Schmerzmittel Vorteile: besser steuerbar, günstiger, weniger UAWs, geringer Awarenessrate (weniger Aufwachen intraoperativ) TIVA (totale intravenöse Anästhesie) nur Injektionsnarkotikum + Muskelrelaxans + Schmerzmittel Vorteile: weniger Erbrechen, geringeres Risiko maligne Hyperthermie, überall durchführbar (Notfallmedizin, Intensivtransport) Nachteile: schlecht steuerbar, evtl. EEG-Überwachung erforderlich