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Thoraxchirurgie (Fach) / Perikarderkrankungen (Lektion)
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- Einteilung sterile oder infektiöse Entzündungen (mit und ohne Ergussbildung) chronische oder chronisch rezidivierende Perikarditis Sonderform: Perikarditis constrictiva (et calcarea) (Folgeform der akuten Perikarditis)
- Ätiologie der Perikarditis > 50% idiopathisch (sterile, seröse, fibrinöse, manchmal hämorrhagische Entzündung) Infektiös: 30-50% Viren (Coxsackie A9, B, Echo, Mumps, EBV, CMV, HIV, Varicella), 5-10% Bakterien (Lues, Pneumo-, Meningo-, Gonokokken, Hämophilus, Borrelien), selten Pilze (Candida, Histoplasma), selten Parasiten (Echinococcus, Toxoplasmose) Kollagenkrankheiten: Lupus erythematodes, PCP, Spondylitis ankylopoetica, Sklerodermie, Dermatomyositis, Panarteriitis nodosa Immunprozess: rheumatisches Fieber, post cardiac injury syndrome (Postkardiotomie, Postmyokardinfarkt) Erkrankungen benachbarter Organe: Myokardinfarkt, Myokarditis, Pneumonie Stoffwechselerkrankungen: Niereninsuff. (Urämie), diabetische Ketoazidose Traumen: penetrierende/nicht penetrierende Thoraxverletzungen Tumoren: prim. oder sek. Herztumoren (Lunge, Mamma, Colon, Melanome) Post cardiac injury syndrome (nach Herz-OP)
- Symptome einer Perikarditis Trockene (fibrinöse) Perikarditis: unspez. Thoraxschmerzen (DD Angina pectoris), belastungsunabhängig, auskultatorisch: Perikardreiben (präsystol., systol.-diastol. ohrnahes Geräusch, schabend) Feuchte (exsudative) Perikarditis: leise Herztöne, Zeichen der Herzbeuteltamponade (bei großen Exsudatmengen) Konstriktive Perikarditis (Panzerherz): chron. Füllungsbehinderung durch Fibrosierung und/oder Verkalkung des Perikards -> Rechtsherzinsuffizienzzeichen
- Ätiologie der Perikarditis constrictiva idiopathisch tuberkulös urämisch bei Kollagenosen: PCP, SLE neoplastische Infiltration des Myokards nach mediastinaler Bestrahlung nach bakterieller oder mykotischer Perikarditis nach Hämatoperikard
- Diagnostik der Perikarditis constrictiva Anamnese periphere Ödeme, Aszites, Cirrhose cardiaque Pulsus paradoxus (abgeschwächter Puls bei Inspiration) EKG, Echo, RöTx, CT, HK (diplateau Phänomen)
- Therapie der Perikarditis constrictiva/Perikarditis calcarea Behandlung der Grunderkrankung (NSAID, Analgetika) Entlastungspunktion (bei drohender Tamponade -> Pigtail Katheter) OP: Perikardresektion (partiell oder komplett, ohne HML) Zugangsweg: Sternotomie (partiell, komplett), lateral (Eröffnung der Pleura), subxiphoidal (Eröffnung zum Abdomen) erhöhtes OP-Risiko 10-20% (LCOS -> Suprarenin)
- Definition Perikardtamponade akuter oder chron. Perikarderguss mit hämodynamischer Relevanz durch Kompression meist des re. Ventrikels, aber auch des re. und /oder li. Vorhofs
- Ursachen einer Perikardtamponade neoplastisch idiopathische Perikarditis Urämie bakteriell, tuberkulös, viral nach Bestrahlung Kollagenosen, Vaskulitiden (SLE) Akuter Myokardinfarkt mit Perforation (v.a. bei Antikoagulation), Aortendissektion Postinfarktsyndrom Postkardiotomiesyndrom
- Pathophysiologie der Perikardtamponade Blutung/Erguss -> intraperikardialer Druck↑ -> ↓Koronarblutfluss, ↑transmuraler Druck auf Vorhöfe und Ventrikel -> ↑diastol. Ventrikeldruck -> ↓Ventrikelfüllung -> ↓Schlagvolumen/HZV -> ↓arterieller Druck, ↓venöser Rückfluss
- Symptome der Perikardtamponade Abhängig von Dauer der Entstehung bei akuter Tamponade reichen geringe Mengen (ca. 100ml) bei chron. Tamponade können große Mengen ohne beeindruckende Klinik sein (bis zu 2000ml) gestaute Halsvenen, Hypotonie, Tachykardie, AP Beschwerden, blassgraues Hautkolorit, Zerntralisation, kardiogener Schock, Oligo-Anurie Diagnose: Klinik, Echo
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- Therapie der Perikardtamponade konservativ: akut Volumensubstitution + β-adrenerge Katecholamine Preikardiocentese OP
- Inzidenz des Thoraxtraumas 50% Rippenfrakturen 21% Pneumothorax/Hämatothorax 11% Lungenkontusion 8% Claviculafrakturen 4% Herzkontusionen 2% thorakale Aortenfraktur 2% andere Gefäßlazerationen 2% Zwerchfellrupturen Ösophagusverletzung, Tracheobronchialverletzung Mechanismus: 45% aller Polytrauma, 10-30% Letalittät, 31% respir. Insuff., 26% Kreislaufversagen
- Thoraxtrauma OP-Verfahren und Indikationen Thoraxdrainage (Spannungspneumothorax, Hämatothorax) Perikardpunktion (Perikardtamponade) Thorakotomie (persistierender Hämatothorax, Aortenruptur, Verletzung großer Gefäße, Perikardtamponade, tracheobronchiale Verletzungen, Ösophagusverletzungen, offene Herzmassage)
- Ziele einer Thorakotomie Blutung stoppen: Aorta klemmen bei anhaltender Blutung, Perikard eröffnen bei Tamponade, Hilus klemmen bei anhaltender Blutung, Herzverletzungen versorgen Luftembolie verhindern: Luftembolie in bis zu 75% der penetrierenden Thoraxtraumen durch bronchovenöse Verbindungen, Hilus abklemmen und Punktion offene Herzmassage: zweiändig, klatschende Bewegungen, Kompression von Spitze bis Basis, Adrenalin in den li. Ventrikel, Defibrillation