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Thoraxchirurgie (Fach) / Herzklappenvitien (Lektion)

3. Semester

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  • Aortenklappenvitien Manifestationen Aortenklappenstenose (AKS) Aortenklappenisuff. (AKI) kombiniertes Aortenklapenvitium
  • Aortenklappenstenose Epi und Ätiologie häufigstes Klappenvitium, 2-7% der >60 Jährigen kalzifizierende Klappendegeneration
  • Aortenklappenstenose Klinik Typische Trias: Schwindel, Synkope                       Angina Pectoris                       Dyspnoe
  • Aortenklappenstenose Diagnostik - Klinische Untersuchung: Herzspitzenstoß (hebend, links, laterarisiert, verbreitert), Puls (parvus et tardus = klein und spät), Systolikum mit fortleitung in Carotiden - EKG: LT oder ÜLT, Zeichen der LVH, P sinistroatriale - Röntgen: nach li verbreiteretes Herz, poststenotische Dilatation der A. asc., Nativverkalkungen - Dopplerecho: Goldstandard: konzentrische LVH, diastol. Dysfunktion, erhöhter Drcukgradient zw. Aorta und LV, verminderte Klappenöffnungsfläche
  • Aortenklappenstenose Schweregrade mild: <25mmHg, 1,5cm2 moderat: 25-40mmHg, 1,0-1,5cm2 schwer: >40mmHg, <1cm2
  • Aortenklappenstenose Überlebensrate asymptomatisch: Risiko für plötzlichen Herztod <1%/Jahr symptomatisch: 50% 2Jahres-Ü                         20% 5Jahres-Ü -> Aortenklappenersatz ist einzige lebensverlängernde Therapie
  • Aortenklappenstenose OP-Indikationen schwere AS Herz-OP wegen anderer Ursache LVEF < 50% patholog. Belastungstest -> Entscheidung OP vs. TAVI trifft Herz-Team
  • Aortenklappeninsuffizienz Ätiologie kalzifizierende Degeneration Marfan-Syndrom biskupidal angelegte Klappe rheumatisch
  • Aortenklappeninsuffizienz Klinik pulssynchrones Dröhnen vegetative Symptome (Schwitzen, Schlaflosigkeit, Herzklopfen) Asthma cardiale Dekompensation -> Sterblichkeit bei symptomatischen Patienten 10-20%/Jahr
  • Aortenklappeninsuffizienz OP-Indikationen schwere symptomatische schwere asymptom. + EF < 50% kombi mit KHK oder anderem Klappenvitium Kombi aus AI II°+Marfan-Syndrom + Aorta desc. > 50mm
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  • Aortenklappenchirurgie Strategien Klappenersatz: Bioprothese (Xenograft bovin or porcin, gestentet oder stentless, Allograft human, Autograft Ross-OP), Mechanische Prothese
  • Aortenklappenersatz biolog. vs. Mechanisch biolog.: Pro: Alter > 60 Jahre                     KI zur mechanische AK                     Ethnische Herkunft                     Patientenwunsch                     Kinderwunsch bei jungen Frauen                     Risikosportler                     geringer Thromboembolierisiko, keine lebenslange Antikoagulation         Contra: degenerative Kalzifikation der Prothese (20% nach 15Jahren) mech.: Pro: Alter < 60Jahre                    Vorhofflimmern                    Dialyse                    keine degenerativen Veränderungen        Kontra: lebenslange Antikoagulation                  
  • Aortenklappenchirurgie Rekonstruktion AscendenersatzDavid OPYacoub OPAortenklappenrekonstruktion
  • Aortenklappenchirurgie Indikationen für Bentall OP WurzelaneurysmaWurzelabzessAortendissektion (akut/chronisch)mech./biol. Conduits
  • Mitralklappeninsuffizienz Pathophysiologie ↑systol. Regurgitationsvolumen Volumenbelastung des linken Ventrikels LV-Dilatation, Mitralringdilatation, LA Vergößerung LVEDP↑, LAP↑, passiver PAP↑ -> Dekompensation Cave: akute hochgradige MI ist lebensbedrohlich
  • Mitralklappeninsuffizienz Klinik chronisch: lange asymptomatisch, gute Kompensation der Volumenbelastung, evtl. normale Lebenserwartung                 erst bei Versagen der LV-Funktion: Dyspnoe, Herzklopfen, Orthopnoe, nächtliche Hustenanfälle akut: rasche LV-Dekompensation mit Lungenödem und kardiogenem Schock               
  • Mitralklappeninsuffizienz Diagnostik auskultation echokardiografie: LA- und LV-Dilatation, ↑Kontraktion und Wandamplitude des LV (Volumenbelastung), turbulente Flussmarkierung im LA abhängig von Schweregrad Herzkatheter: KM-Regurgitation vom LV in den LA abhängig von Schweregrad, Berechnung: Differenz LV-Schlagvolumen (Angiogramm) und Großkreislauf-Schlagvolumen (Thermodilution)
  • Mitralklappenrekonstruktion Ätiologie: ischämisch, degenerativ-myxomatös, rheumatisch, Endolarditis, angeboren, posttraumatisch Vorteile: geringe OP-Mortalität, Langzeit-überleben identisch mit Normalbevölkerung, besserer Erhalt der LV-Funktion, Notwendigkeit zur Antikoagulation reduziert, weniger klappenbedingte Komplikationen Limitationen: Erfahrung des Chirurgen, Ausmaß der Erkrankung
  • Mitralklappenstenose Ätiologie angeboren: selten, Parachute-Deformität erworben: rheumatisches Fieber, rheumatische und/oder bakterielle Endokarditis                 hämodynamisch wirksame Mitralstenosen entwickeln sich frühestens 2, i.dR. erst nach 12-20 Jahren nach rheumatischen Fieber
  • Mitralklappenstenose Klinik Folgen der Lungenstauung/pulmonalen Hypertonie: - Dyspnoe, erst in Belastung, später in Ruhe - nächtlicher Husten (Asthma cardiale) - evtl. Entwicklung Lungenödem, Hämoptoe mit Herzfehlerzellen (=Hämosiderinhaltige Makrophagen) Folgen der Drucksteigerung im LA: - Vorhofarrythmien (v.a. VHF -> kardiale Leistungsminderung um 20%) - Gefahr art. Embolie (Gehirn, Extremität, Niere) Folgen der Rechtsherzinsuff.: - Venenstauung am Hals, Zunge - Stauungsleber, Stauungsniere, periphere Ödeme, evtl. proteinurie Folgen des verminderten HZV: - Leistungsminderung - periphere Zyanose (Facies mitralis - rötlich-zyanotische Wangen)
  • Mitralklappenstenose OP-Indikationen NYHA III und IV und Öffnungsfläche < 1,5cm2 NYHA II mit klinischem Leidensdruck asymp. Patienten mit erhöhtem Risiko für Thromboembolien oder kardiale Dekompensation, durch vorheriges embolisches Ereignis, dichter Spontankontrast im LA, paoysmales VHF, systol. Pulmonalarteriendruck > 50mmHg, geplante schwere nicht-kardiale OP, geplante Schwangerschaft
  • Trikuspidalklappenvitien Einteilung Organisch: 3-5%: rheumatisch, Endokarditis, congenital, posttraumatisch funktionell: sekundär: Linkseitige Herzerkrankung, Kardiomyopathie, pulmonale Hypertension, atriale Fibrose
  • Prothetischer herzklappenersatz der Goldstandard Eröffnung des Brustbeins Anschluss an Herz-Lungen-Maschine Abklemmen der Aorta & Herzstillstand Öffnen des Herzens herausschneiden der erkkrankten Klappe Einnähen der Klappenprothese Bioprothesen: nach 20 Jahren ca. 70% frei von struktureller Klappendegeneration
  • Herzklappenerkrankungen Epi 53% der Patienten > 70Jahre 15% > 80 Jahre die Hälfte der Patienten zu krank für OP (Komorbiditäten)
  • TAVI Zugangswerge Zugangswege: transfemoral, transapical, transaxillär, transaortisch, transcarotid, transsternal

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