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Menschliche Zuverlässigkeit (Fach) / 2 (Lektion)

Diese Lektion wurde von Hasan20 erstellt.

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• Sicherheitskultur Subkultur Informierte und Informierende Kultur Berichtende Kultur Gerechte Kultur Flexible Kultur Lernende Kultur
• Sicherheitskultur - Informationskultur Info über mensch, technik, organisation, umwelt Faktoren geeignete Methoden fur die Ermittlung und Auswertung des IST-Zustandes Vermittlung und Verteilung relevanter Informationen relevante Personengruppen: Management, Personal (sicherheitskritisch)
• Subkulturen - Berichtende Kultur Fehler offen berichten Bereitstellen von geeigneten Methoden und Werkzeugen zur sachgerechten Erfassung und Auswertung von sicherheitsrelevanten Daten relevant: alle Org.ebenen, besonders im direkten Kontakt im operativen Kontakt
• Subkulturen - Gerechte Kultur Motivation bzw. Belohnung für das Weitergeben von wichtigen sicherheitsrelavanten Informationen Klar definierte und begründete Schwelle für eine Sanktion no-blame culture Voraussetzungen: Vertrauen, Transparenz, Übereinstimmung/Unterstützung der Maßnahmen, klare Linie zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten
• Subkulturen - Flexible Kultur Möglichkeit der Rekonfiguration der Organisation, wenn Gefährdungen und Risiken konfrontiert Möglichkeit der Anpassbarkeit der Entscheidungsstrukturen Voraussetzung: • Qualifikation und Kompetenz der Mitarbeiter,besonders von Vorgesetzten und Aufsichtspersonen auf dem operativen Feld • Investition in Training des Personals
• Subkulturen - Lernende Kultur Kontinuierliche Verbesserung der expliziten und impliziten Organisation Leben im Sicherheitsmanagement - PDCA Zyklus Plan-Do-Check-Act Bereitschaft:• Richtige Schlussfolgerungen und notwendige Handlungsschritte abzuleiten • Änderungen und Umstrukturierungen einzuleiten und durchzuführen
• Wichtige Eigenschaften von Führungspersonen Informiert vorsichtig/bereit für unerwartetes gerecht-transparent flexibel - handelt nach akutellem Bedarf learning - gewillt notwendige reformen einzuführen
• Key Leadership Capabilities Sensemakinng - what is, we go for visioning - what could be relating - building collaborative relationships Inventing - creating new ways of working together to realize thevIsion
• Leadership Paradoxes Procedural Adherence vs. questioning Attitude Einerseits geleistetes aus der Vergangenheit belohnen und gleichzeitig fragen was besser laufen kann (bspw. ineffektiv, fehlend, falsch) systematisch fragende Kultur schaffen
• Leadership Paradoxes routinierte Arbeit und motivierende Aufgaben Wenn die Arbeit monoton ist dennoch Kräfte motivieren Herausforderung: Kultur bilden in der Arbeitskräfte mit Aufmerksamkeit und Gwissenhaftigkeit arbeiten
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• Leadership Paradoxes openness and Public Trust Transparenz/Offenheit vs. keine Nervosität erzeugen
• Situationales Bewusstsein ...ist die kontinuierliche Gewinnung von Umweltinformationen, die Intergration dessen mit bestehender Kenntnis, um damit ein kohärentes mentales Bild der Realität zu bilden. Mit diesem wird eine Vorstellung und Antizipationen von zukünftigen Ereignissen erarbeitet.
• Probleme Recognition primed Decision making (RPD) "intuitive" choice of action Acting reacting based in previous experience Key features of RPD Reading the situation, instead of explicitly generating alternative options experience based response principle of satisficing: looking for the workable option than trying to find the best possible option
• Issue #2: Emotions in Decisions Affektive Erregung als eine Quelle der Perfomanzvariabilität Wut: Heuristiken in info.prozessen und Problemlösungsstrategien Entscheidungsfindung ohne viele alternativen abzuwägen Generieren von riskanten Optionen Furcht/Angst Vorsichtige analyse von verfügbaren Informationen Entscheidungen fallen nach Überlegungen von vielen Optionen Risikos werden vermieden
• Issue #3: Coping with Complexity - Heuristiken Repräsentativheuristik Verfügbarkeitsheuristik Simulationsheuristik Ankerheuristik
• Nachbesprechung - Möglichkeiten zur Effektivitätssteigerung durch ... offenes Klima der Fehlerkultur Feedback & Ideen von anderen annehmen Aufgabenbezogenes vs. Personenbezogenes Feedback konstuktives und konrektes Feedback Debrief als Moderation vs. Lektüre Behandlung aller Aspekte der Aufgabe (TF vs. NTF) Verbindung der NB mit dem Briefing davor Verbesserung auf Team/Ind. Ebene thematisieren
• Nicht technische Fertigkeiten für Teams Gegenseitige Unterstützung der Teammitglieder Konfliktlösung/Konfliktfähigkeit Mitteilen von Informationen - Kommunikation Koordination von Aufgaben
• Die Arbeitsebenen an hand des "Schweizer Käse Modells Regelgebende Ebene -- Inter-Organisationsebene (Systemauslegung) -- Organisationsebene -- Managementebene -- Instandhaltungsebene -- Ausführungsebene latente Fehler -------- Aktive Fehler Blunt End ---- Sharp End
• Arbeitsebenen nach Levenson System Development System Development Legislation -- Regulation -- Organisaton -- Management -- Design -- Implementation
• Arbeitsebenen nach Levenson System Operation Legislation -- Regulation -- Organisation -- Management -- Operation -- Maintenance
• Kognitive Systeme auf allen Arbeitsebenen Regelgebende Ebene -- Inter-Organisationsebene (Systemauslegung) -- OrganisationsebeneManagementebene -- Instandhaltungsebene -- Ausführungsebene
• Kognitive Systeme auf allen Arbeitsebenen Sicherheitskultur Gemeinsame Einstellung auf Betriebsebenen FehlermanagementGegenseitige Unterstützung und WarnungOffener Umgang mit Problemen ResilienceFehlermanagementGegenseitige Unterstützung und WarnungOffener Umgang mit Problemen
• "Drift into F ailure" einer Organisation Wege zur "Katastrophe" Erosion von Sicherheitsfunktionen und -ressourcen zu Gunsten produktiver/wirtschaftlicher Ziele Frühere Erfiolgsgeschichte als Grund zum Selbstvertrauen anstatt Anstrengungen, wandelnde Formen des Misslingens zu verstehen und zu antizipieren Keine Überprüfung der Gültigkeit und Aktualität der bisherigen Messungen, auch wenn sich neue Hinweise ergeben bzw. ansammeln Bruchstückhafte Verteilung und Koordination der Prozesse des Problemlösens Katastrophe Störungen der Kommunikation
• Erosion of safety functions bringing safety into economic decision making (safety scanning) participative decision making processes participative decision making processes counterbalance economic decision making
• Frühere Erfolgsgeschichten als Grund zum Selbstvertrauen anstatt Anstrengungen, wandelnde Formen des Misslingens zu verstehen und zu antizipieren. Planung für Innovation und Wandel
• Revising situation successfuly requires a new way to look at previous facts. Bring in people new in the sitation Initiate interactions across diverse groups with diverse knowledge backgrounds Provide new visualizations that capture the big picture and reorganize data into different perspectives
• Bruchstückhafte Verteilung und Koordination Kein klares Bild über den Systemzustand Unwissenheit über wichtige Daten bzw. Ereignisse Fehlendes Wissen, dass für die sichere Aufgabenausführung und -bewältigung notwendig ist Auslassen von Arbeitsschritten bzw. unnötige Wiederholungen von Arbeitsschritten und Aktivitäten Unberechtigte/willkürliche Änderungen bzgl. Ziele, Entscheidungen, Pläne und Prioritäten
• Schlechte Kommunikation Starres Abteilungsdenken innerhalb der Organisation Struktur der Organisation steht über den funktionalen Erfordernissen Machteinsatz bei Entscheidungen Fehlende Kommunikation der Teammitglieder
• Safety culture - Entwicklung Pathologisch - Reaktiv - Kalkulativ - Proaktiv - Generativ steigend --> Information steigend --> Vertrauen und Verantwortung
• Sicherheitskultur Pathologisch Den Menschen ist HSE eigentlich ziemlich egal. Sie sind nur angetriebenvon Regelüberwachung und davon nicht erwischt zu werden, wenn mal etwas passiert
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• Safety culture reactive Sicherheit wird ernst genommen, jedoch nur nachdem etwas schief gelaufen ist.Manager fühlen sich oft frustriert, da die Arbeiter nicht immer genau die Anweisungenbefolgen oder tun was ihnen gesagt wird. (Keine Untersuchung, welche Gründe das nichtregelkonforme Verhalten hat)
• Safety Culture kalkulativ Fokus auf das System und „harte Zahlen und Fakten“. Viele Daten werdengesammelt und analysiert, bis Leute das Gefühl haben sie „wissen jetzt wie’s richtig gehtmit der Sicherheit“ um Fehler zu vermeiden. Die Effektivität dieser Befunde ist jedochnicht immer gegeben. Besonders weil sich Gegebenheiten schnell verändern.
• Safety culture Proaktiv Man distanziert sich davon HSE auf dem aufzubauen, was früher einmal falschgelaufen ist und beschäftigt sich mit der Frage, was in Zukunft schief laufen könnte. DieArbeiterschaft wird in Entscheidung und Umsetzung involviert. HSE Personal wirdreduziert und gibt nun eher Anweisungen als die Ausführung der Sicherheitsvorkehrungen
• Safety culture generative Organisationen setzen sehr hohe Standards an die Sicherheit und versuchendiese immer wieder zu übertreffen. Sie verwenden Fehler, um das System zu verbessern,nicht um jemanden zu beschuldigen. Das Management weiß „was wirklich im Betriebabläuft“, weil die Arbeiterschaft es ihnen mitteilt. Menschen versuchen so informiert wiemöglich zu sein, um für Unvorhergesehenes gewappnet zu sein. Zustand chronischerBesorgnis, der den Glauben widerspiegelt, dass trotz aller Mühen Fehler passieren und dasSystem schädigen können.
• regelgebende Ebene -- Interorganisationsebene -- organisationsebene -- managementebene -- Instandhaltungsebene -- Ausführungsebene Beispiel Gesetzgebung -- Aufsichtsbehörden -- Organisationskultur -- Management -- techniker/Instandhaltung -- Ausführung/Arbeiter
• Das Schweizer-Käse-Modell Definition ist eine bildhafte Darstellung von latentemund aktivem menschlichen Versagen als Beitrag zum Zusammenbruch von komplexen Systemen. Esbeschreibt die Verkettung von Unfallfaktoren, die schließlich zu einem Unfall (Failure) führen.
• High reliability Organisations 1. Fehlerkultur 2. Keine Vereinfachung 3. Sensibilisiert für Abweichungen 4. Ressoucen für Flexibilität 5. Nutzung von Expertise Achtsamkeit
• Organizational culture Inventory constructive passive defensive aggressive defensive Task vs. people orientation satisfaction vs. security needs
• Organizational Culture Inventory constuctive -- aggressive/defensive -- passive/defensive Self-enhancing -- self-promoting -- self.protecting productive -- maintain status -- fulfillment of security needs through interactions with people
• Was ist Safety Scanning und wozu wird es verwendet? Die Technik des Safety Scannings bietet eine Methodik um das Thema Sicherheit bereits ab einem früheren Stadium in den gesamten Lebenszyklus eines Projekts einzubeziehen. Jede Änderung im Projekt wird mit einem Safety Scanning Tool (Fragebogen) erfasst und bewertet, um Informationen zur Sicherheit für weitere Projektschritte zu erlangen. Safety Scans werden also oft schon in der Konzeptionsphase, sprich, direkt zu Beginn durchgeführt. Grund: Viele Entscheidungen, die während der Konzept-Definitions-Phase getroffen werden, haben das Potential die komplette Systemsicherheit zu gefährden. Safety Scanning unterstützt den systematischen Einbezug von Sicherheitsfragen gegen die Safety Fundamentals, z.B in der Air Traffic Management Entwicklung.
• Safety Fundamentals Safety architecture (Sicherheitsarchitektur) Operational safety (betriebliche Sicherheit) Safety management (Sicherheitsmanagement) der Gesetzliche Rahmen
• Drei Kernelemente der effektiven Teamarbeit (Salas et al, 2005) Wissen: Vertrautheit, Ziele, Strategien, Aufgabenaspekte Fertigkeiten: Durchsetzungsvermögen, geteiltes Situationsbewusstsein, Konfliktlösung Einstellung: Vertrauen, Kohäsion, Kollektive Orientierung und Wirksamkeit

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