Klinische Psychologie 1 (Fach) / 5. Vorlesung (Lektion)

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• Fallvignette: Frau H., 46, somatische Belastungsstörung Beschwerden:  Kopfschmerzen, Schwindel  Ohnmachtsanfälle, Atemnot  Brustschmerzen, Bauchschmerzen,Rückenschmerzen, Schmerzen in denExtremitäten  Übelkeit, gelegentliches Erbrechen,Blähungen, Schluckbeschwerden  Konzentrationsstörungen, Erschöpfung  Schlafstörungen   Medizinische Maßnahmen (3 Jahre Röntgen Magen-Darm  Appendektomie  Röntgen Galle, Röntgen Wirbelsäule  Röntgen Dickdarm  Magenspiegelung und Biopsie  Stationär HNO  Röntgen Schädel, Nasen-Nebenhöhlen,HWS  CT Kopf und HWS  Stationäre Beobachtung Chirurgie  Röntgen Schädel und Lunge, CT Schädelmit Kontrastmittel  Labor und Magenspiegelung  Neurologisches Konsil  Psychotherapie  Röntgen Schädel und NNH  Röntgen Nebenhöhlen  Operative Entfernung einer Zyste  Infusionstherapie  Röntgen und CT HWS/BWS  Röntgen Galle und Leber  Gastroskopie und Sonographie  Stationär Neurologie
• Somatische Belastungsstörung Diagnostische Kriterien F45.1 A. Eines oder mehrere somatische Symptome, die belastend sind oder zuerheblichen Einschränkungen in der alltäglichen Lebensführung führen. B. Exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen bezüglich dersomatischen Symptome oder damit einhergehender Gesundheitssorgen,die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale ausdrücken:1. Unangemessene und andauernde Gedanken bezüglich der Ernsthaftigkeit dervorliegenden Symptome.2. Anhaltende stark ausgeprägte Ängste in Bezug auf die Gesundheit oder dieSymptome.3. Exzessiver Aufwand an Zeit und Energie, die für die Symptome oderGesundheitssorgen aufgebracht werden. C. Obwohl keines der einzelnen somatischen Symptome durchgängigvorhanden sein muss, ist der Zustand der Symptombelastungpersistierend. (typischerweise länger als 6 Monate).
• Somatische Belastungsstörung Bestimme, ob: Mit überwiegendem Schmerz früher: „Schmerzstörung): DieseSpezifikation ist für Personen bestimmt, beidenen die hauptsächlichen somatischenSymptome Schmerzen sind.   Andauernd Ein chronischer Verlauf ist gekennzeichnetdurch schwergradige Symptome, deutlicheBeeinträchtigungen und eine lange Dauer(länger als 6 Monate).   leicht Nur eines der unterKriterium B bezeichnetenSymptome trifft zu. mittel Zwei oder mehr der unterKriterium B bezeichnetenSymptome treffen zu Schwer Zwei oder mehr der unterKriterium B bezeichnetenSymptome treffen zu;zusätzlich bestehen multiplesomatische Beschwerden(oder ein sehr schwerausgeprägtes somatischesSyndrom).
• Was sind die häufigsten Inhalte von Krankheitsängsten? Krebserkrankung HIV/AIDS Neuropsychiatrische Probleme (􀀁In meinem Kopf geht waskaputt.􀀂) Angst, verrückt zu werden Gastrointestinale Erkrankung Herz- und Kreislauferkrankunge
• Folgen der somatischen Belastungsstörung  Die Kosten für das Gesundheitssystem sind 9 mal so hoch wie diedurchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben (Smith et al., 1986). Zusätzlichsind hohe gesellschaftliche Kosten durch Arbeitsausfälle zu verzeichnen.  Die Erkrankung neigt in hohem Masse zur Chronifizierung (mittlereErkrankungsdauer z.B über 20 Jahre [Nanke & Rief, 1999] bzw. 30Jahren [Smith et al., 1986])  Es besteht hohe Komorbidität mit affektiven Störungen, aber auch mitAngststörungen und anderen psychischen Erkrankungen (c.f. Rief et al.,1995; 1997)  Bereits Kinder von Somatisierungspatienten zeigen kognitive undVerhaltensmerkmale von erhöhtem Krankheitsverhalten (Livingston etal., 1995)
• „Klassisches“ Krankheitsmodell PhysiologischeDysfunktion = ErlebteSymptome
• Bio-Psycho-Soziales Beschwerdemodell Physiologische(Dys)funktion PsychologischeProzesse SozialeProzesse zu ErlebteSymptome
• Somatoforme Störungen: Geschlechtsverteilung Frauen : Männer Somatisierungsstörung 5 – 10 : 1 Konversionsstörung 2 – 5 : 1 Schmerzstörung 2 : 1 Hypochondrie 1 : 1
• Folgen der somatischen Belastungsstörung  Die Kosten für das Gesundheitssystem sind 9 mal so hoch wie diedurchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben (Smith et al., 1986). Zusätzlichsind hohe gesellschaftliche Kosten durch Arbeitsausfälle zu verzeichnen.  Die Erkrankung neigt in hohem Masse zur Chronifizierung (mittlereErkrankungsdauer z.B über 20 Jahre [Nanke & Rief, 1999] bzw. 30Jahren [Smith et al., 1986])  Es besteht hohe Komorbidität mit affektiven Störungen, aber auch mitAngststörungen und anderen psychischen Erkrankungen (c.f. Rief et al.,1995; 1997)  Bereits Kinder von Somatisierungspatienten zeigen kognitive undVerhaltensmerkmale von erhöhtem Krankheitsverhalten (Livingston et
• Ätiologie: Allgemeine Faktoren relevant für somatischen Belastungsstörung Genetische Risikofaktoren familiäre Belastung mit AlkoholismusSoziopathieggf. auch affektive Krankheiten und somatoforme Störungen EpidemiologischeRisikofaktoren WeiblichNiedriger sozialer StatusLateinamerikanischer Kulturkreis   PsychologischeRisikofaktoren familiäre Krankheitsmodelle sexuelle Übergriffe organmedizinischorientierterGesundheitsbegriff   Auslösende Faktoren kritische Lebensereignisse organische Erkrankung psychische Dauerbelastung(z.B. Ehepartner Alkoholiker) tägliche Belastungen (dailyhassles)   AufrechterhaltendeBedingungen inadäquate Coping-Strategienz. B. Doctor shopping, Aufmerksamkeitsfokussierung familiäre Interaktionen undVerstärkungs-bedingungen soziale Vorteile durch Krankheit fehlendes soziales Stützsystem
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• Spezifische biologische Aspekte der somatischen Belastungsstörung  Erhöhte psychophysiologische Erregung (z.B.Herzrate)  weitere körperliche Stressmerkmale (z.B. verändertesAtmungsmuster)  Corticale und psychoneuroimmunologischeAuffälligkeiten (z.B. veränderte Cortisolspiegel, Rief etal., Psychosom. Med., 1998)  Muskuläre und vaskuläre Veränderungen überSymptomregionen (Rief et al., PsychosomaticMedicine; 1998)
• Spezifisch kognitiv-perzeptuelle Aspekte der somatischen Belastungsstörung Somatisches Krankheitsmodell Zu enger Begriff von Gesundsein  Selektive Aufmerksamkeit auf Körperprozesse; Scanning  Wahrnehmung zahlreicher, normalerweise unbedeutenderKörperempfindungen  Weitere– Katastrophisierende Bewertung– Intoleranz von körperlichen Beschwerden– Körperliche Schwäche– Vegetative Missempfindungen– Gesundheitsverhalten
• „Competition of Cues“ Hypothese Pennebaker, 1981 Interozeptive Reize stehen in Konkurrenz mit ExterozeptivenReizen  Wahrnehmung interozeptiver und exterozeptiver Reizeunterliegen den gleichen Gesetzmäßigkeiten  Je stärker ein Reiz, desto leichter wird er wahrgenommen  Je stärker die Aufmerksamkeit auf den Reiz fokussier ist, destoleichter wird er wahrgenommen  Symptome werden nur wahrgenommen, wenn– der Reiz deutlich– nur geringe Ablenkung von Aussen gegeben ist
• Experimentelle Überprüfung I: Laufbandstudie Drei Gruppen liefen auf einem Laufband und– hörten ihre Atemgeräusche (Kopfhörer)– Strassenlärm (Kopfhörer)– Nichts (Ohrstopfen)  Alle drei Bedingungen führten physiologische zugleich starker Belastung (HR, BP) In der Atemgeräuschebedingung– Mehr Selbstbericht von Müdigkeit, Kopfschmerz,Schwitzen, Herzrasen etc.– à Vorhersage der „Competition of Cues“ Hypothesebestätigt!
• Experimentelle Überprüfung II: Hustenstudie  330 Studenten sahen einen 17 minütigen Film  Der Film war vorher in 30 Sekundensegmentenach Spannung geratet worden  Alle 30 Sekunden wurde erfasst, wievielePersonen gehustet hatten  Ergebnis: Spannung und Hustenfrequenzkorrelieren zu -.57!  à Vorhersage der Competition of CuesHypothese bestätigt!
• Determinanten der Symptomwahrnehmung  Unspezifische Aktivierung (Arousal)  Richtung der Aufmerksamkeit  Intensität der Aufmerksamkeit  Schemageleitete Suche (Art undBedeutung)
• Fallbeispiel: „Amalgamphobie“ • Ein Beispiel für eine somatische Belastungsstörung, bei der der Betroffenen eine falsche kausale Annahme vertritt.. Herr H. 24 Jahre, „Amalgamphobie“  Vordiagnose: „Blande Psychose“  Herr H. berichtete, bereits in der Kindheit erste Unwirklichkeitsgefühle gehabtzu haben, diese hätten ihn aber nicht weiter gestört. 1999/2000 habe seinelangjährige Freundin, mit der er sich ein partnerschaftliches Verhältnis langeersehnt hatte, einen Freund gefunden, die Freundschaft habe darauf hin an Näheverloren. Herr H. berichtete, dass er in dieser Zeit einen Interesseverlust bei sichbemerkt habe, er habe viel Alkohol getrunken, gekifft und sich immer schlappergefühlt. In dieser Zeit habe er von der Möglichkeit einer Amalgamvergiftung erfahren und sich intensiv mit dieser Problematik auseinandergesetzt. (Vor allemInternetforen)  Schließlich habe er sich alle Amalgamplomben entfernen lassen. Nachdem erimmer antriebsloser wurde und das Gefühl hatte, in B. keine Freunde mehr zuhaben, kehrte er dann ins Elternhaus zurück ohne seine Pläne zu studieren,konkret angegangen zu sein. In dieser Situation ließ er eine Amalgam-Ausleitungstherapie durchführen. Danach kam es innerhalb weniger Wochen zueiner starken Zunahme des Unwirklichkeitserlebens, das seitdem vom Patientenals unerträglich eingeschätzt wird. Der Patient berichtete von einer regelrechten„Explosion“ der Symptomatik.
• Amalgam (http://www.neuesleben.net/...) Krankheiten, die durch Amalgam ausgelöst werden können: Sehr häufig werden durch Amalgam Kopfschmerzen ausgelöst, insbesondere auch hartnäckige Migräne.Es tritt ein chronisches Müdigkeitssyndrom auf, man fühlt sich schlapp. Manche Patienten klagen überMetallgeschmack im Mund, sie spüren zum Teil ihre Mundströme. Es treten gesteigerte Infekte auf mithäufigen Mandelentzündungen, Nasennebenhöhlenentzündungen, Anginen. Allergien werden verstärkt,insbesondere der Heuschnupfen und die Nahrungsmittelallergien. Weiterhin finden sich häufigHautausschläge, besonders um den Mund herum, häufig in Form einer Akne im Unterkieferbereich, aucheine Neurodermitis kann durch Amalgam mitbedingt sein. Ebenso kann sich eine Schuppenflechte durcheine Amalgambelastung verstärken. Sehr häufig tritt Asthma durch Amalgam auf. RheumatischeErkrankungen können durch Amalgam ausgelöst werden. Bei neurologischen Erkrankungen,insbesondere bei der multiplen Sklerose, ist nach moderner Forschung häufig ein Zusammenhang mitdem Amalgam sehr wahrscheinlich. Bei nicht erfülltem Kinderwunsch kann eine Amalgamvergiftungursächlich sein. Wer ist durch Amalgam besonders gefährdet?  Eine Quecksilbervergiftung betrifft oft Kinder und Frauen. Ältere Menschen sind im allgemeinenweniger empfindlich als junge Menschen. Patienten, die ohnehin eine angegriffenes Immunsystemhaben, sind besonders gefährdet. Wer häufig mit den Zähnen knirscht, Kaugummi kaut oder sehr oftheiße Getränke zu sich nimmt, wird mehr mit Quecksilber belastet, da die Quecksilberdampfbildung imMund dadurch angeregt wird. Außerdem sind Menschen mit Zink- und Selenmangel sehr stark gefährdet.  Welche diagnostischen Möglichkeiten gibt es?  Einfache Blut- und Urinuntersuchungen führen nicht weiter. Im Blut ist das Amalgam nur direkt nachdem Einsetzen oder Ausbohren von Amalgam nachweisbar, danach wird es in den Organen,insbesondere in der Leber und Niere abgelagert. Quecksilber wird natürlicherweise kaum ausgeschieden.Bis jetzt ist nicht bekannt, daß Quecksilber zu irgendeinem Prozeß im Körper benötigt würde. Wir sindalso auf die Ausscheidung von Quecksilber nicht vorbereitet. Daher findet man Amalgam auch beischwer belasteten Patienten nur in Spuren im Urin.   Therapie  Wenn Krankheitssymptome bestehen und eine Quecksilberbelastung allergischer oder toxischer Artnachgewiesen ist, sollte dringend Amalgam entfernt werden. Dies geschieht am bestenquadrantenweise. Um die Belastung durch das Herausbohren zu minimieren, sollte möglichst einTuch in den Mund eingelegt werden, ein sogenannter Kofferdam. Es darf auch nur ein langsamerBohrer benutzt werden, da durch den schnellen Bohrer vermehrt Quecksilberdämpfe entstehen, dieeine erhebliche Belastung auslösen. Nach der Amalgamsanierung ist Frischluftzufuhr sinnvoll. DasAmalgam sollte durch Provisorien (Zement) für ein Jahr ersetzt werden. Der Zahnarzt kann nichtsämtliches Amalgam im Zahnwurzelbereich entfernen und durch den Zement wird das restlicheQuecksilber aus der Umgebung herausgesaugt und die Belastung weiter vermindert. Gleichzeitigmit der Amalgamsanierung sollte niedrig dosiertes Selen (z.B. Selenokehl®) verordnet werden, umdie Selenzufuhr etwas zu verbessern. Hochdosiertes Selen sollte vermieden werden, da Selen undQuecksilber eine Verbindung eingehen, das Quecksilberselenid, welches zwar relativ ungiftig ist,aber nur schwer wieder aus dem Körper ausgeschieden wird. Bei Zinkmangel ist unbedingt die Gabe von Zink erforderlich. Zusätzlich ist Vitamin C sinnvoll.  Nach einem Jahr sollte die endgültige Versorgung erfolgen, am besten mit hochgoldhaltigenFüllungen oder Keramik. Kunststoff ist weniger geeignet, da Kunststoff in den Dentinkanälchenwandern kann und dort nach Jahren Entzündungen auslöst. Außerdem braucht man für Kunststoffrelativ viel Formaldehyd, welches sich in den Klebern befindet, um ihn zu befestigen. Bei Goldmuß darauf geachtet werden, daß kein Palladium enthalten ist. Ausleitung des Quecksilbers  Nach kompletter Amalgamentfernung kann begonnen werden, das noch vorhandene Quecksilber imKörper auszuleiten. Die Ablagerungen in Leber, Niere und Hirn sind ja auch nachAmalgamsanierung noch da. Die einzige Methode, bei der nachgewiesen werden kann, daßAmalgam den Körper verläßt, ist die Gabe von DMPS. Wie bei der obigen Diagnostik wird DMPSinjiziert. Dabei kann gemessen werden, wie stark die Quecksilberbelastung des Körpers ist. DieInjektionen werden alle drei Monate wiederholt, bis der Quecksilberwert unter 50 μg/g Kreatinin  
• Beispiel Amalgam (Bailer et al. 2001) Vergleich selbstidentifizierte Amalgamsensitive mit nicht-Amalgamsensitiven  Kein Unterschied in Quecksilberbelastung,Zahl der Amalgamfüllungen oder derAmalgamoberfläche  Deutlich erhöhte Zahl (50% vs. 4.7%) mitsomatischer Belastungsstörung in derGruppe der Amalgamsensitiven.
• Beispiel Amalgam (Strömberg et al. 1999)  Doppelblinde Provokationsstudieselbstidentifizierter Amalgamsensitiver  Inhalation von Quecksilberdampf oder Luft  Keine mit Quecksilberdampf assoziierteZunahme von Symptomen feststellbar
• Resümee Amalgamsensitivität kann als eine somatische Belastungsstörung konzipiertwerden  Zentral hier: Es kann von einer ungenügenderklärten Symptomatik ausgegangenwerden, auch wenn der Betroffene selber(zumindest initial) und diverse Webseitenvon einer angemessenen Erklärungausgehen
• Alternative Erklärungsmodelle für Symptomentstehung/wahrnehmung Konditionierung  Somatosensorische Verstärkung  Illusorische Körpersymptome  Psychodynamische Erklärungsansätze
• Weitere Einflussfaktoren • Z. B....• Negative Affektivität• Vorwissen (Informationen durch Medien)
• Psychodynamische Erklärungsmodelle Prinzip der Konfliktentlastung durch körpersprachlich ausgedrückte Symbolisierung Konversionsmodell (Freud) Symptombildung mit symbolischer Bedeutung alsLösungsversuch eines Konfliktes, der unangenehmeoder peinliche Affekte vermeiden soll  Auslösesituation führt zur Aktivierung einesunbewussten Konflikts: Impuls sucht nachAusdruck, den das Überich verbietet → Sprung insKörperliche (Somatisierung)z.B. symbolisiert Armlähmung die Abwehr gegenden Wunsch zu schlagen
• Psychodynamische Erklärungsmodelle Körpersymptome als Affektäquivalent Körpersymptome alsAffektäquivalentMax Schur (öster. Arzt, Psychoanalytiker und Leibarzt S.Freuds; 1955):  Kleinkind kann Affekte und körperliche Empfindungen nichttrennen, erlebt ineinander verwoben.  Beispiel: Angst führt zu Herzklopfen, Scham zu Erröten etc.  Erst im Laufe seiner Entwicklung lernt es, zw. körperlichenu. seelischen Vorgänge zu unterscheiden: Desomatisierung  Umkehrvorgang (statt Wut, Angst werden nur nochKörperreaktionen wahrgenommen) -> Resomatisierung  Durch unbewusste Abwehr unangenehmer Angsteinflößender, psychischer Komponenten (unbewussteKonflikte) wird nur der körperliche Anteil dieser Angstwahrgenommen (und z. B. als Schmerzzustand gedeutet). Fenichel (1945): manche Körpersymptome (z.B. vegetative Symptome) sind nicht direktsymbolisierter Ausdruck einerKonfliktpathologie sind, sondern eher diffuseAffektäquivalente
• Psychodynamische Erklärungsmodelle Alexythymie (Alexander, Sifneos) Persönlichkeitseigenschaft:– Nehmen vor allem körperliche Symptome wahr– Nehmen kaum psychische Symptome wahr– Sind in der Regel gut sozial integriert– Drücken sich konkretistisch aus  Dient als Erklärung für psychosomatischeKörpersymptome aufgrund einer mangelndausgebildete Ich-Struktur– Mangelnde Wahrnehmungsmöglichkeiten– Schlechte Differenzierung von Affekt als psychischemPhänomen mit gestörter Körperrepräsentation– Mangelnde Desomatisierung (Körpersymptome alsAffektäquivalent)

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