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Klinische Aufbau (Fach) / Psychose I (Lektion)

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• Das familientherapeutische Programm von Hogarty & Anderson (1986) Phase Kontaktaufnahme  Training von fertigkeiten, die Rückfall verhindern helfen Wiedereintritt und Anwednung Aufrechterhaltung
• Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie Neue Behandlungsansätze, basierend auf dem allgemeinen Modell der KVT nach Beck Systematische Entwicklungen erst seit ca. Anfang der 90er Jahre, vor allem in Großbritannien Deutlicher am Individuum orientiert als bisherige Ansätze wie Familientherapie, Psychoedukation, Fertigkeitentraining oder Frühwarnsymptom-Monitoring
• KVT für Schizophrenie: Was ist anders? (4) Besonderer Fokus auf Positivsymptomatik (Wahn, Halluzinationen) Kognitive Interventionen werden als zentrale Behandlungstechniken eingesetzt Erstellung einer individuellen Problemanalyse, basierend auf der Sicht des Pat. über seine Probleme Besondere Bearbeitung der subjektiven Einstellung des Pat. zu seiner Erkrankung
• 7 Elemente der KVT bei Schizophrenie Beziehungsaufbau und Problemerfassung Individuelle Problemanalyse (Zusammenhänge Situationen <=> Verhalten <=> Kognitionen <=>Emotionen <=> Symptome) Copingstrategien im Umgang mit Symptomen Kognitive Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen und dysfunktionaler Überzeugungen Veränderung negativer selbst-bezogener Schemata Behandlung von Negativsymptomatik (angelehnt an depressionstechniken) Rückfallprävention
• Halluzinationen Wie kann man einen veränderten Umgang mit Halluzinationen erlernen? 1. Schritt: Entpathologisieren 2. Schritt: Reduktion des Gefühls des Kontrollverlusts, zB durch Einsatz von Copingstrategien, Fokussierungsstrategien (Exposition), Umstrukturierung von Metakognitionen
• Studie Davis et al zu Halluzinationen als normalpsychologisches Phänomen nichtrepräsentative Studie, ob sie schon einmal Stimme ohne äußere Quelle gehört hätten Psychotische Patienten 100%, Gruppe ev. Christen 59%, Kontrollhruppe 27%
• Studie Romme et al Halluzinationen als normalpsychologisches Phänomen Fernsehsendung über Stimmen hören 450 meldeten sich, davon 173 nicht in psychiatrischer Behandlung
• Studie Barett und Etheridge zu Halluzinationen als normalpsychologisches Phänomen Stichprobe von 586 Studenten -> 60% hatten schonmal Stimmen gehört
• Halluzinationen als normalpsychologisches Phänomen ECA Studie: Lifetime Prävalnez für nicht substanbediningte Halluzinationen 10% Männer, 15% Frauen
• unsere Sinne können uns täuschen, zB sehe auf dem weg nach Hause unheimlichen Mann am Wegrand, ist bei näherer Betrachtung nur ein Baum nach lauten Konzert pfeifen im Ohr, obwohl Umgebung um mich herum still ist
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• Copingstrategien bei Halluzinationen (3) kognitive Strategien Verhaltensstrategien sensorische Simulation
• Beispiele für Copingstrategien bei Halluzinationen: kognitive Strategien (3) gedankliche Ablenkung Neutralisierung Eingrenzung
• Beispiele für Copingstrategien bei Halluzinationen: Verhaltensstrategien (3) lautes Lesen, Summen oder Singen Rechenaufgabe Entspannungsübung
• Beispiele für Copingstrategien bei Halluzinationen: sensorische Stimulation (3) Musik über Kopfhörer Radio, Fernseher Ohrstöpsel
• Fokussierung, Exposition bei Halluzinationen: Patient arbeitet daran, sich graduiert mit Inhalt, Bedeutung, assoziierten Gedanken und eigenen Überzeugungen im Hinblick auf die Stimmen zu konfrontieren (Haddock et al. 1996) Fokussierung auf Eigenschaften der Stimme: wieviele Stimmen? wie laut? welches Geschlecht? aus welcher Richtung? mit Akzent? usw. Konfrontation mit den Inhalten: wiedergeben, was die Stimme gesagt hat; Stimme imitieren, dies auf Tonband aufzeichnen und hinterher wieder abhören usw. Fokus auf Gedanken und Emotionen, in denen die Stimmen eingebettet sind: diese schriftlich fixieren und ggf. verändern
• Veränderung von Metakognitionen in Verbindung mit Halluzinationen Typische und belastende Überzeugungen: - Stimmen sind omnipotent (allmächtig) - Stimmen sind omniscient (allwissend) - Stimmen teilen etwas Wichtiges mit Stimmen geben Anweisungen, deren Nichtbefolgen bestraft werden würde Überzeugungen sind keine Fakten, sondern Annahmen! Was spricht dafür, was dagegen?Welche Annahmen sind hilfreich, welche schädlich?
• Verhaltensexperimente im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung in Verbindung mit Halluzinationen: bei der Überzeugung, die Stimmen seien unkontrollierbar: z.B. durch lautes Lesen oder Sprechen werden die Stimmen meistens in den Hintergrund gedrängt, durch Konzentration auf die Stimmen oder assoziierte Gedanken werden sie häufig intensiver
• Verhaltensexperimente im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung in Verbindung mit Halluzinationen: bei der Überzeugung, ein Nichtbefolgen der Stimmen hätte negative Konsequenzen z.B. Pat. ermutigen, die Anweisungen etwas weniger streng zu befolgen und zu prüfen, ob dies Konsequenzen hat
• Verhaltensexperimente im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung in Verbindung mit Halluzinationen: bei der Überzeugung, die Stimmen seien allwissend z.B. testen, ob die Stimmen nur solche Informationen hat, über die man auch selbst verfügt (Beispiele: wenn Pat. Tagebücher hat: "Was ist in der ersten Maiwoche vor 5 Jahren passiert?)
• Wie kann man einen veränderten Umgang mit Wahn erlernen? (5) − Entpathologisieren − Anhaltspunkte kritisch eruieren − Mechanismen der Einstellungsbildung diskutieren − Auseinandersetzung mit Konsequenzen des Wahns − Kognitive Umstrukturierung
• Vorbereitende Maßnahmen bei der kognitiven Wahnbehandlung "Was ich bisher von Ihnen mitbekommen habe, spricht dafür, dass Sie ein durchaus reflektierter und intelligenter Mensch sind." "Man kann in jeder Situation anfällig sein für Verfehlungen, Verzerrungen und Irrtum. Dies passiert vor allem, wenn man versucht, für undurchsichtige Ereignisse eine sinnvolle Erklärung zu finden oder wenn man gerade besonders gestresst ist."
• Anhaltspunkte für den Wahn eruieren Hypothese des Patienten herausfinden, zB er wird seit 1996 vergiftet Hypothesenentwicklung herausfinden, zB zunächst nur bespitzelt Anhaltspunkte dafür rausfinden, zB Leute in Cafe schauen mich merkwürdig an, Personen in meiner Freizeitgruppe wussten meine persönliche Adresse Vermutete Gründe herausfinden, zB unbeliebt gemacht weil Verfassungsschutz angerufen und zu viele Fragen gestellt
• Besprechung von Mechanismen der Einstellungsbildung - Beispiel für Änderungsresistenz: Kenen Sie jemanden, der eine starke pol. Überzeugung vertritt? Wie leicht ist es, diese Überzeugung anhand von tatsachen, die gegen die Partei sprechen, zu verändern? 
• Besprechung von Mechanismen der Einstellungsbildung - Beispiel für die Suche nach Bestätigung der eigenen Position: "Welche Zeitung liest Ihr Freund? Als CDU-Wähler bestimmt nicht die TAZ, als Grüner bestimmt nicht die FAZ ..."
• Besprechung von Mechanismen der Einstellungsbildung - Beispiel Verfestigung der Überzeugung durch Verhalten: "Überzeugungen, nach denen wir schon viel ausgerichtet haben, werden meist ungern aufgegeben. Jemand, der seit 20 Jahren Margarine isst, weil er davon ausging, dass Butter zu viel Cholesterin enthält, wird weniger bereit sein zu glauben, dass bestimmte Margarinesorten den Cholesterinhaushalt noch mehr belasten als jemand, der seine Ernährung nicht umgestellt hat."
• Auseinandersetzung mit Konsequenzen bei Aufgabe der Wahnüberzeugung Tabelle mit Konsequenzen davon, dass ich vergiftet werde (lag die letzten 10 Jahre richtig) oder nicht vergiftet werde (kann mich endlich auf wirkliche Probleme konzentrieren) Vier Felder Schema mit Realität: wurde vergiftet, wurde nicht vergiftet links, oben der glaube ich wurde vergiftet, wurde nicht vergiftet
• Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen (6) Erarbeiten alternativer Erklärungen Selbstbeobachtungsaufgaben Aufdecken von Ungereimtheiten Fokussierung auf widersprechende Informationen Verhaltensexperimente Aufdecken dysfunktionaler Überzeugungen
• Empirische Prüfung der KVT bei Schizophrenie - Metaanalyse von Tarrier & Wykes (2004): Setting und Zahlen 20 RCT (16 aus UK, je eine aus Kanada, NL, Italien, USA) 739 Patienten: 17 Studien mit chronischen ~, 3 mit akuten ~ Setting: in 16 Studien ambulant, in 4 Studien stationär
• Empirische Prüfung der KVT bei Schizophrenie - Metaanalyse von Tarrier & Wykes (2004): Ergebnisse und Outcomekriterien Vergleiche: meist mit TAU (Treatment as Usual) Outcomekriterien: meist PANNS, BPRS Gefundene Effektstärken: im Mittel d = 0.37  Prognosen: chronische, behandlungsresistente Pat. > akute Pat.; bessere Prognose bei Therapie mit Rückfallpr.vention als Schwerpunkt
• Cochrane-Review Jones et al., 2012: Vergleich CBT mit aktiven anderen Interventionen (z.B. Psychoedukation, Familientherapie, supportive Therapie) und nichtaktiven Interventionen (z.B. freie Gesprächsgruppen) alle RCTs bis März 2010 Datenbasis: 31 Artikel zu Studien, welche die methodischen Mindestanforderungen erfüllten => darin 20 Therapiestudien beschrieben
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• Cochrane-Review Jones et al., 2012: Ergebnisse auf allen Maßen keine Überlegenheit der CBT nachweisbar  Ausnahme: eine etwas stärkere Besserung depressiver Symptome Schlussfolgerungen der Autoren: CBT geht mit einer gewissen Verbesserung der Symptomatik einher (insbesondere Positivsymptome), aber ein Vorteil gegenüber anderen psychologischen Therapien lässt sich gegenwärtig nicht belegen. Weitere Forschung wird befürwortet, insbesondere in unterschiedlichen Einrichtungen. Insbesondere sollte auch der Langzeitverlauf genauer untersucht werden.

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