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Klinische Aufbau (Fach) / ADHS II (Lektion)

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• genetische Faktoren (4) eineiige Zwillinge bis zu 92% Geschwister bis zu 47% 40-54% haben Kinder mit ADHS, Verwandte 1. Grades haben ein erhöhtes Risiko für BP oder Schizophrenie mind. 18 versch. Genorte, die mit ADHS Aufrtreten asosziiert sind, am deutlichsten diese die mit Dopmainrezeptoren und -stoffwechsel in ZSH sind
• biolog. Faktoren (3): Strukturveränderung Gehirn: Kinder Volumenminderung Gesamtgehirn Präfrontaler Kortex: Funktionsauffälligkeiten, mit dopaminergen und noradrengerne Substanzen beeinflussbar Dopamin und Noradrenalin: Fehlfunktionen, genaueres unbekannt, Stimulanzien erhöhen biede im syn. Spalt
• Risikofaktoren Schädigung ZNS Schwangerschaft, Geburt oder späteren Lebensjahren (Frühgebruten, niedriges GG, Konsum von Alkohol etc, Unfälle...) belastende Lebensumstände und Stress durch berufl./priv. Hwerausforderungen
• Interventionsmöglichkeiten (4) Psychoedukation Psychotherapie Pharmakotherapie Neurofeedback
• Andere Therapieansätze (3) Basistherapie pharmakolog. Behandlung häufig Kombi aus Pharma- und Psyhcotherapie NICE Leitlinien: Psychotherapie empfohlen wenn Patient keinen medis nehmen will, diese nicht den gewünschten Erfolg haben, Symptomatik nur noch leicht ausgepärgt + haupts. funkt. B behandelt werden soll
• Ansatzpunkte und Ziele in der Therapie (4) Leistungsbereich soziale und interpersonelle Ebene  (schnell ärgerlich, schlecht zuhören) emotionaler Bereich (geringen SV) Verhaltenseben (Finanzen chaotisch, Haushalt desorganisiert...)
• manualisierte Therapieansätze (3) Hesslinger et al: KVT + dialektisch, Gruppe, 13 Sitzungen, ua. Achtsamkeit, Chaos und Kontrolle, etc Safren et al: KVT, Einzel und Gruppe, 25 Sitzungen, 5 Module, ua prioritätssetzung, Organisation... Lauth und Minsel: KVT, Gruppe, 6 Sitzungen, 5 Module, was soll sich verändern? sehr pragmatisch auf Alltagsprobleme ausgerichtet
• Typische Bausteine Psychotherapie (6) Psychoedukation Vermittlung fertigekeiten selbststeuerung Unerstützung von Selbstkontrolle und Selbstmanagemtn Einüben von Strategien für schwierige Alltagssituationen bewusstes Verhalten nahebringen (Achtsamkeit) Einübung angemessenen Sozialverhaltens
• Psychoedukatonsansatz D'Amelio 2009 1/2 kennenlernen + organisatorisches - regeln, indiv. Therapieziele was ist adhs / entstehung - symptome, neurobiolog. grundlagen wie kann man adhs behandeln? - pharma- und psychotherapie mein (soz) leben mit adhs - potential der menschen, adhs in soz. situationen wie gehe ich mit mir um? selbstbild und selbstwert - umgang mit sich selbst, indiv. stärken und kompetenzen
• Psychoedukatonsansatz D'Amelio 2009 2/2 von chaos und kontrolle, selbstorganisation im alltag - stratgien zur alltagsstrukturierung stressmanagement - methode stressprophylaxe, stressmanagemnt stimmungsregulation + impulskontrolle - kontrolle wut und ärger, stimmungsreg. maßnahmen selbstmod. problem. verhaltens - analyse und veränderung problem. verhalten ausklang und verabschiedung - festlegung nachtreffens
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• Interventionen bei spez. Problemen (5) AÜDHI Aufmerksamkeitsstörung Überaktivität und Rastlosigkeit Desorganisation Hinauszögern (Prokrastination) Impulsivität
• Interventionen Impulsivität (3) Dialog mit sich selbst führen, Situation neu beurteilen Selbstinstruktionstraining Ablenkungstechnik für kritische Situationen
• Interventionen Hinauszögern (Prokrastination) (3) • Suche nach Gründen für das Aufschieben • Analyse der Konsequenzen • Veränderung in kleinen Teilschritten
• Interventionen Desorganisation (7) Mindmapping Prioritäten setzen Salamitaktik To-do“-Listen Zeitplanbuch Ablagesystem für die Post Ablagesystem für Unterlagen
• Interventionen Überaktivität und Rastlosigkeit (2) Freizeit aktiv gestalten • Bewegung am Arbeitsplatz
• Interventionen Aufmerksamkeitsstörungen (6) Ermitteln der Aufmerksamkeitsspanne Hinauszögern des Moments der Ablenkung Pausen effektiv einsetzen Umgebung verändern Achtsamkeitstraining Selbstbelohnung
• Prokrastination: Suche nach Gründen für das Aufschieben (4 Beispiele) ☐ Perfektionismus/ Angst vor Abwertung bei nicht perfektem Ergebnis. ☐ Zeitdruck muss noch höher sein. ☐ Unüberschaubarkeit der Aufgabe („nicht bewältigbarer Berg“). ☐ „Wo soll ich anfangen?“
• Typische dysfunktionale Kognitionen (nach Ramsay & Rostain 2003) • Unzulänglichkeit (z.B. „Ich bin nicht in Ordnung.“) • Erfolglosigkeit (z.B. „Ich werde es sowieso nicht schaffen.“) • Undiszipliniertheit (z.B. „Ich bin nicht diszipliniert genug, um das Ziel zu erreichen.“)
• Indikation für die Pharmakotherapie der ADHS • Störung ausgeprägt bzw. Leidensdruck groß • Compliance vorhanden • Welches Medikament? => Methylphenidat beim hyperaktiv-impulsiven oder Misch-Typus => Noradrenerg wirksames Antidepressivum beim unaufmerksamen Typus oder bei begleitender Depression oder Angststörung
• Pharmakotherapie der ADHS: Wirkstoffe (4) Methylphenidat - ritalin, medikinet kurze Wirkdauer, concerte, medikinet ret. lange Wirkdauer andere Ampethamine - D,L- Ampethamin Sulfat Bupropion - Elontril Atomoxetin - Strattera
• Therapie 1. + 2. Wahl Therapie 1. Wahl (Evidenzstufe Ib): Stimulanzienbehandlung mit Methylphenidat (belegt durch eine Vielzahl von randomisierten und/oder placebokontrollierten Studien). Therapie 2. Wahl oder nicht-empfehlenswert (Evidenzstufe IV): Trizyklische Antidepressiva mit ausgeprägtem noradrenergen Wirkungsmechanismus, andere Antidepressiva, Atomoxetin, Bupropion, Phenylalanin, Nikotinpflaster etc. (nur vereinzelte Studien)
• Wirksamkeitsbelege: Pharmakotherapie bei Erwachsenen Methylphenidat: Placebo überlege, mittlerer Effektstärke  d = 0,90, bei höheren Dosierung sogar d = 1,30  Stimulanzien und noradrenerg wirkende Antidepressiva: klinische und statistische Besserung der Symptomatik Methylphenidat wird als wirksamste pharmakologische Substanz angesehen; ist in Leitlinien und Behandlungsempfehlungen die Therapie erster Wahl, jedoch keine Studien zum Langzeiterfolg
• Wirksamkeitsbelege: Psychotherapie bei Erwachsenen Kognitive Verhaltenstherapie: Wirksamkeit durch mehrere Beobachtungs- als auch randomisierte Studien unterschiedlicher Autorengruppen belegt, allerdings Pat. auch pharmakol. behandelt
• Bewertung nach Stieglitz et al. (2012) Psychotherapie bei Erwachsenen (6) - bislang zu wenige RCTs - Kontrollgruppen meist ohne Placebo - relativ kleine Stichproben - unzureichende Kontrolle von Randbedingungen (Medikation, Komorbidität) - keine einheitliche Outcomekriterien - kaum katamnestische Untersuchungen
• Behandlungsprobleme Erwachsenen Pharmakotherapie (5) generelle Ablehnung unregelmäßige Einnahme geringe Compliance Nebenwirkungen Angst vor Abhänigkeit oder Entzugserscheinungen
• Behandlungsprobleme Erwachsenen Psychotherapie (5) versäumnis Termine Unpünktlichkeit schnelles Nachlassen Aufmerksamkeit Nichteinhalten Vereinbarungen + Hausaufgaben kognitive intellektuelle defizite
• Neurofeedback bei ADHS? Neurobiologische Befunde bei ADHS: 1. Hypoarousal (mehr Anteile langsamer Frequenzen im EEG) 2. Untererregung bei der Verarbeitung von Reizen => Vermutung, dass ADHS durch eine Untererregung bestimmter Gehirnregionen mitverursacht wird. Dies kann durch Neurofeedback modifiziert werden.

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