Lernbrief 1 (Fach) / Sozialversicherung (Lektion)

Leistungen zur Verhütung Früherkennung von Krankheiten

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• In welche Teile wird Prävention unterschieden? Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention
• Erklären Sie Primärprävention Für gesunde Menschen , mit dem Ziel die Gesundheit zu erhalten, also die Entstehung von Krankheiten zu vermeiden
• Erkläre Sekundärprävention die Entwicklung von Krankheiten günstig zu beeinflussen, insbesondere durch Früherkennung und/oder durch früzeitige Beeinflussung von Risikofaktoren.
• Erkläre Teriärprävention Alle Maßnahmen, die dazu dienen, Folge- oder Begleiterkrankungen eines Krankheitsbildes zu verhüten, zu verbessern oder die Verschlechterung zu vermeiden.
• Welche Paragraphen regeln Primäre Prävention §§ 20, 22, 23, 24 SGB V
• Welche Paragrahen regeln Sekundäre Prävention §§ 25 u. 26 SGB V
• welcher Paragraph regelt Tertiäre Prävention § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
• Definiere Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne Rechtswidirger geistiger, körperlicher oder seelischer Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Fole hat.
• Worum geht es bei der Unterscheidung nach der Beschaffenhet? Bei der Beschaffenheit handelt es sich um eine Aufgliederung der Sozialleistungen nach Naturalleistung (auch Dienstleistungen und Sachleistungen genannt) und Geldleistungen.
• Warum ist die Unterscheidung nach der Beschaffenheit wichtig? Nenne zwei Gründe! Die Unterscheidung ist wichtig, da Ansprüche auf Geldleistungen aufgerechnet bzw. verrechnet werden, nicht aber Dienst- und Sachleistungen. Grund 1: Ansprüche auf Geldleistungen können im Todesfall auf Sonderrechtsnachfolger bergehen. Grund 2: Ansprüche auf Dienst-und Sachleistungen erlöschen mit dem Tode
• Nennen Sie jeweils drei Natural- und Geldleistungen. Natural: 1. ärztliche Behandlung, 2. Verordnung von Heil- und Hilfsmittel, 3. Beratung Geld: 1. Krankengeld, Fahrkostenerstattung, 3. Mutterschaftsgeld
• Wo liegen die Vorteile des Naturalleistungsprinzip? Nenne drei Argumente. 1. Keine Vorfinanzierung des Geldbetrages, z. B. Arztkosten 2. Kein Abrechnungsaufwand 3. Einfache Inanspruchnahme (Scheckkartenprinzip)
• Was kennzeichnet Rechtsanspruchleistungen? geben Sie Erläuterungen. Anspruch auf Leistungen ergeben sich direkt aus dem Gesetz, dort ist z.B. der Leistungsumfang genau festgelegt.
• Was kennzeichnet Ermessensleistungen? Geben Sie Erläuterungen. Es wir im Einzelfall entschieden, ob und wenn ja, in welchen Umfang die Krankenkasse die Leistungen erbringt.
• Nenen Sie jeweils drei Rechtsanspruchs- und Ermessensleistungen. Rechtsanspruchleistungen: 1. Krankenhausbehandlung, 2. Zahnersatz, 3. Schutzimpfung Ermessensleistung: 1. ambulante Vorsorgeleistungen, 2. Haushaltshilfe, 3. ergänzende Leistungen zur Reha
• Worum geht es bei der Unterscheidung nach der Rechtsgrundlage? bei der Rechtsgrundlage handelt es sich, um die Unterscheidung von Regelleistung und Mehrleistung.
• Was kennzeichnet Regelleistung. Regeleistung deckt Versorgungsleistungen für Kunden. Gesetzesleistung.
• Was kennzeichnet Mehrleistung Leistungsgestaltung unter Ausschöpfung des gesetzlichen zulässigen Spielraumes. Satzungsleistung.
• Nennen Sie jeweils drei Regel- und Mehrleistungen Regelleistung: 1. Krankenhausleistung, 2. Krankenbehandlung, 3. Arznei- und Verbandmittel Mehrleistungen: 1. häusliche Krankenpflege, 2. Haushaltshilfe, 3. ambulante Vorsorgeleistungen
• Nenne die Vorrausetzung für nachgehende Leistungsansprüche (vorher) Versicherungspflicht Mitgliedschaft muss enden Keine Ausübung einer Erwerbstätigkeit
• Welche Vorschriften regeln nachgehende Leistungsansprüche § 19 SGB V GR 88c
• Was versteht man unter Leistungsgrund? Leistungsgrund = leistungsauslösender Tatbestand (z. B. Krankheit)
• Welche Leistungsgründe gibt es? Krankheit Antrag / Inanspruchnahme Schwangerschaft Beginn der Schutzfrist und Entbindung mind. erheblicher Pflegebedürftigkeit
• Nenne fünf Leistungen und die jeweiligen Leistungsgründe Pflegegeld = mind. erhebliche Pflegebedürftigkeit Krankengeld = Krankheit Muterschaftsgeld (RVO) = Beginn d. Schutzfrist Krebsfrüherkennung = Inanspruchnahme Haushalthilfe (RVO) = Schwangerschaft
• Nenne 4 Handlungsfelder (Produkte) des § 20 SGB V Prävention und Selbsthilfe 1. Bewegungsgewohnheiten 2. Ernährung 3. Stressbewältigung/Entspannung 4. Suchtmittelkonsum
• Nenne 4 Handlungsfelder (Produkte) des § 20 a SGB V betriebliche Gesundheitsförderung 1. Abeitsbedingte körperliche Belastung 2. Betriebsverpflegung 3. Stress 4. Suchtmittelkonsum
• Welche Paragraphen/Richtlinien regeln Schutzimpfung § 20 d SGB V prim. Präv. durch Schutzimpfung Schutzimpfungsrichtlinien SIR GR 07c
• Nenne die Bedeutung der Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten Vorbeugung von Krankheiten Nachsorge bei ausgestandenen Krankheiten Senkung der Leistungsausgaben Lebensfreude
• Nenne Regelung und inhalt des Gesundheits-Check-up § 25 SGB V GesUR Ab Vollendung 35 LJ. jedes 2. Jahr (ab 01.01. des betrofenen Jahres) Früherkennung Herz/Kreislauf- u. Nierenerkrankung, Zuckerkrankheit Voraussetzung § 25 Abs. 3 SGB V
• Nenne Regelung und Inhalte der Krebsfrüherkennung § 25 Abs. 2 SGB V KrebsEkrR Frauen frühestens beginn 20. LJ Männer frühestens beginn 45 LJ. höchtens 1/Jahr Voraussetzung §25 Abs. 3 SGB V
• Regeln und Inhalte der Kinderuntersuchung § 26 SGB V KinderR ZahnUR bis Vollendung 6. LJ. U1-U9 Früherkennung von Krankheiten die
• Wo und was wird Jugenduntersuchunggeregelt? JGesUr ab Vollendung 12. - 15. LJ    
• In welchen §-en wird die Ärztliche - und Zahnärztliche Behanlung geregelt § 27 Abs. 1 S.1 u. S.2 i. V. m. § 28 Abs. 1 S.1 SGB V
• Wo wird der Umfang der Vertragsärztlichen Behandlung gregelt § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V  - Hausärztliche und fachärztliche Versorgung § 72 Abs. 2 SGB V  konkreter : § 2 BMV-Ä und § 3 BMV-Ä
• Regelung der psychotherapeutischen Behandlung § 27 Abs. S.1 u. S.2 nr.1 i.V.m. § 28 Abs. 3 SGB V
• Was ist noch wichtig zur Psychotherapie? max. 5-8 probatorische Sitzungen Kurzzeit- (25 Sitzungen) oder Langzeittherapie Behandlung nichtärztlicher Psychotherapeut = Konsiliarbericht Vertragsarzt
• Wo werden alternative Behandlungs- u. Therapieformen geregelt? § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V § 135 Abs. 1 S. 2 SGB V UBR Anlage I + II
• Wo steht der Grundsatz zur freien Arztwahl? § 76 SGB V
• Wo wird Praxisgebühr geregelt? § 28 Abs. 4 S. 1 SGB V
• Wann muss keine Prxisgebühr gezeahlt werden? § 20d Schutzimpfung § 55 Zahnärztliche Vorsorge § 25 Gesundheitsuntersuchung Krebsfrüherkennung § 106 RVO Schwangerschaftvorsorge
• § 31 Verordnung von Arznei- und Verbandmittel, was sind die Voraussetzungen? Versicherungpflicht Apothekenpflicht Kein Ausschluss nach § 34 und AMR
• Was sind ausgeschlossene Arzneimittel? Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (Ausnahmen beachten) Verschreibungspflichtige Bagatellerzneimittel Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität Arzneimittel bei geringfügigen Gesundheitsstörungen Unwirtschaftliche Arzneimittel
• Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden grundsätzlich nicht bezahlt § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V. Nenne drei Ausnahmen. versichters Kind ist noch nicht 12 Jahre Alt Versicherter Jugendlichr ist noch keine 18 Jahre alt und hat Entwicklungsstörungen Versicherter ab 18 Jahre zur Behandlung schwerwiegender Krankheiten (§12 AMR)
• Nenne 4 Bagatellarzneimittel Arzneimittel bei Erkältugen und gripp. Infekten Mund- und Rachentherapeutika. (außer Pilzinfektion) Abführmittel gegen Reisekrankheiten (§13 AMR)
• Wo sind unwirtschaftliche Arzneimittel geregelt ? § 34 Abs. 3 SGB V AMKVV § 16 AMR
• Kostenübernahme bei Arzneimittel mit Festbetrag § 31 Abs. 2 S. 1 SGB V Arzneimittel mit Festbetrag = bis zur Höhe des Festbetrages abzüglich der Zuzahlung Arzneimittel ohne Festbetrag = in voller Höhe abzüglich Zuzahlung
• was regelt die Zuzahlung nach § 31 Abs. 3 S. 1 i. V. m. § 61 S. 1 SGB V? Zuzahlung für Versicherte ab 18 Jahre - 10 % des Preises mind. aber 5 Euro max. 10 Euro nicht mehr als Kosten des Mittels
• Was ist zu beachten bei Zuzahlung bei Verordnungen? Versicherter ab 18 J. 10 % der Kosten und 10 Euro je Verodnung als Zuzahlung Achtung: 10 % von jedem einzelnen Mittel / Leistung GR 03o
• Wo wird die Leistungspdlicht bei Krankenkassenwechsel geregelt? GR 08g
• Harn und Bluteststreifen sind von der Zuzahlung befreit, wo ist das geregelt? § 31 Abs. 3 S. 2 SGB V

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