Klinische Psychologie Abschlussprüfung (Fach) / 10) Posttraumatische Belastungsstörung (Lektion)

Phänomenologie, Ätiologie, Therapie

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• Beschreibung der PTBS Die Symptomatik der PTBS wird im Zusammenhang  mit dem Vorliegen eines traumatischen Ereignisses untersucht, das durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist: »tatsächliche oder potenzielle Todesbedrohungen, ernsthafte Verletzungen oder eine Bedrohung der körperlichen Versehrtheit bei sich oder anderen, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken reagiert wird« . Die Einteilungen traumatischer Ereignisse nach den Verursachungsformen  in  akzidentelle  (z.B. Unfall, Naturkatastrophen) vs.  interpersonelle  Traumen (Vergewaltigung, Folter) bzw. in Typ-I- (kurzdauernde/einmalige) und Typ-II-Traumen (langdauernde/mehrmalige) hat Relevanz für die Risikoabschätzung einer PTBS-Ausbildung. Die Traumen mit dem höchsten Risiko für die Ausbildung  von  posttraumatischen  Reaktionen  sind  demnach interpersonelle  Traumen  vom  Typ II  wie  sexueller  Missbrauch in der Kindheit, Kriegserleben und Folter.   Das Vorliegen einer PTBS-Diagnose ist weiterhin gekennzeichnet durch das gleichzeitige Auftreten von Einzelsymptomen aus mehreren Symptomgruppen:   I.       Intrusionen/Wiedererleben, z. B.:   1.    sich aufdrängende schmerzliche Erinnerungen an das traumatische Ereignis (Intrusionen, blitzlichtartige Erinnerungsbilder, »Flashbacks«). Intrusionen =  fragmentarische  Traumagedächtnisinhalte,  die scheinbar  aus  heiterem  Himmel  auftauchen  und  die  stark sensorisch (besonders visuell) geprägt sind. 2.    belastende Träume oder Alpträume 3.    intensive  psychische  Belastung  oder körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit Situationen  oder Stimuli, die an das Trauma erinnern.   II.      Vermeidungs-  und  Numbing-  (emotionale  Erstarrungs-)Symptome:   1.    Gedanken- und Gefühlsvermeidung in Bezug auf das erlebte Trauma, 2.    Situations- und Aktivitätsvermeidung in Bezug auf das erlebte Trauma, 3.    emotionaler Erstarrungs- oder Taubheitszustand, 4.    eingeschränkter Affektspielraum und 5.    deutlich  vermindertes  Interesse  oder  verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten.   III.    Chronisches Hyperarousal (Übererregung), z. B.:   1.    Reizbarkeit oder Wutausbrüche, 2.    Konzentrations-  und  Gedächtnisschwierigkeiten 3.    Schreckhaftigkeit und Erregbarkeit.   ·         Darüber hinaus fühlen sich die Betroffenen den anderen bzw. ihrer Umwelt entfremdet ·         Nach DSM IV sind 6 von 17 aufgeführten Symptome für die Diagnose notwendig und dass sie länger als 1 Monat nach dem traumatischen Erlebnis anhalten ·         Im Laufe des Lebens kann unter belastenden Umständen nach einem subsyndromalen Intervall ein Vollbild der PTBS sich entwickeln ·         PTBS wird von der akuten Belastungsreaktion abgegrenzt: Innerhalb des  ersten  Monats  nach  einem  Trauma  wird  ein  klinisch relevanter  psychischer  Leidenszustand  als  »akute  Belastungsreaktion« diagnostiziert, dessen Symptomatik durch eine Schock-ähnliche bzw. dissoziative Symptomatik (z. B.  Beeinträchtigung  der  bewussten  Wahrnehmung, Fremdheitsgefühl) gekennzeichnet ist. Die psychologischen Behandlungsmöglichkeiten in dieser Zeit unmittelbar nachdem Trauma unterscheiden sich von den PTBS-Therapiemethoden. ·         Häufige Folgen und Komorbiditäten: Depression, Borderline, antisoziale Persönlichkeitsstörungen, Dissoziative Störungen, 15 x höheres Suizidrisiko, psychosoziale Komplikationen ·         Traumaspektrumsstörungen = spezifische traumabedingte Störungsbilder.  Dazu zählen: komplexe PTBS, komplizierte Trauerstörung sowie die Anpassungsstörung   Lebenszeitprävalenz bei den Erwachsenen in USA: 8%, in Deutschland 2,3%.  
• Was versteht man unter komplexer PTBS Bisher nur Forschungskategorie (noch nicht im DSM-IV oder ICD-10 als Kategorie, ähnlich der andauernden Persönlichkeitsveränderung nach extremen Belastungen in ICD 10 (F 62.0)). Tritt insbesondere nach interpersonellen und/oder Typ-II-Traumen  auftreten. Dabei sind  folgende  Symptom-/Veränderungsbereiche vorhanden:   1.    gestörte Affekt- und Impulsregulation, 2.    dissoziative Tendenzen, 3.    Somatisierungsstörungen und körperliche Erkrankungen, 4.    beeinträchtigtes Identitätsgefühl, 5.    interpersonelle Störungen, 6.    Reviktimisierungsneigung 7.    allgemeiner Sinnverlust.
• Das Rahmenmodell der Ätiologie der PTBS und seine Komponenten Das Rahmenmodell der Ätiologie von PTBS unterscheidet:   1.    Risikofaktoren und Schutzfaktoren: 1)    Vorherige Traumatisierungen in der Kindheit 2)    geringe Intelligenz bzw. Bildung 3)    weibliches Geschlecht 4)    jüngeres Alter zum Zeitpunkt des Traumas (im hohen Alter nimmt das Risiko wieder zu, also ein U-förmiges Verlauf) 5)    Persönlichkeitseigenschaften wie Reife der Bewältigungstrategien (mehr Neuinterpretations-, weniger externalisierendes Coping) können als Schutzfaktor dienen 6)    Ausmaß der früheren Depressivität wirkt prädiktiv auf PTBS   Risiko- und Schutzfaktoren sind aber weniger prädiktiv als Ereignis- und Aufrechterhaltungsfaktoren   2.    Ereignisfaktoren, 1)    Objektive Traumaschwere (Traumadauer,  Schadensausmaß,  Verletzungsgrad, Anzahl von Toten) stehen mit der PTBS in einem systematischen, aber geringen Zusammenhang Ú größere Rolle der psychologischen Faktoren wie Ereignisinterpretation 2)    Dissoziationsreaktionen während des Traumas (peritraumatische Dissoziation), bei der es zu Derealisations- und Depersonalisationsphänomenen kommt, ist ebenfalls ein Prädiktor für das spätere PTBS-Ausmaß.   3.    Aufrechterhaltungsfaktoren   1)    Vermeidender Bewältigungsstil ð  Gedankenunterdrückung und Gefühlsvermeidung, ð  Nicht-darüber-reden-Wollen, ð  dysfunktionales Sicherheitsverhalten, ð  ablenkendes Beschäftigen mit Teilaspekten (z. B. Kontrollgänge zum Unfallort bei gleichzeitiger Gefühlsvermeidung), ð  exzessiver Ärger und Wut ð  Selbstzufügen  ablenkender  Schmerzreize:  z. B.  Sich-Schneiden bei Borderlinepatienten.   2)    Kognitive Veränderungen in Form der dysfunktionalen Erklärungsversuchen:   ·         Gegenüber der Welt, anderen Personen sowie der eigenen Person: ð  Man kann anderen Menschen nicht vertrauen. ð  Die Welt ist schlecht und ungerecht. ð  Ich bin anderen Menschen unterlegen. ·        Zur Bedeutung des Traumas und der  erlebten psychischen Veränderungen: ð  Es ist meine Schuld. ð  Vielleicht werde ich verrückt. ð  Mein Leben ist ruiniert. ð  Ich werde nie darüber hinweg kommen. ð  Ich werde nicht lange leben. ·   Unangemessene Schuldgefühle ð  Versuch der Reattribuierung (im Dienste der  Kontrollierbarkeit der Traumaverursachung) ·   Belastendes Grübeln über das traumatische Erlebnis und seine Folgen ð  Die Fragen „Warum?“ „Was wäre wenn“ ð  Innergleicher Grübelzwang ð  Aktivierung von intrusiven Gedächtnisinhalten ð  Führt zur Verstärkung der negativen Gefühle   4.    gesundheitsfördernde Faktoren/Ressourcen   ·         Offelnlegen der Traumaerfahrung, persönliche Offenheit ·         Soziale Wertschätzung als Opfer / Überlebender     5.    posttraumatische Prozesse und Resultate.    ·         Intrusionen: Sind durch die Art der Enkodierung, Organisation und des Abrufs der traumatischen Erinnerungen bedingt sind. Während Intrusion werden bestimmte Aspekte des Traumas wieder erinnert. Meist werden die Momente vor dem schlimmsten Augenblick wieder erlebt. Für die Intrusionen sind typisch: ð  Erleben im Hier und Jetzt ð  Schwache Verbindung mit anderen Gedächtnisinhalten ð  Leichte Auslösung durch perzeptuell ähnliche Stimuli Erklärung dafür: erhöhtes implizites Gedächtnis der Patienten für Trauma. Folge: Die Symptomatik wird aufrechterhalten   ·         Hypokortisolismus bei PTBS Patienten (niedriger Kortisolspiegel) = Abweichung in der Freisetzung der HHNA – Hormone Ú Numbing (eingeschränkte Affektivität) sowie Hyperarousal (z.B. Konzentrationsschwierigkeiten)   ·         Bei manchen Personen posttraumatische Reifung: ð  Beziehungen  zu  Anderen  (z. B.  tieferes  Verbundenheitsgefühl), ð  Wertschätzung  des  Lebens  (z. B.  andere  Prioritätensetzung), ð  neue  Möglichkeiten  (z. B.  stärkerer  Veränderungswillen), ð  persönliche Stärken (z. B. Entwicklung eigener Bewältigungsmöglichkeiten)   ð  religiös-spirituelle   Veränderungen   (z. B.   stärkeren Glauben) Dies  konnte  u. a.  bei  Kriegstraumatisierten,  Vergewaltigungsopfern (Typ-I-Trauma) und trauernden Müttern gezeigt werden.
• Therapierelevante Störungsmodelle der PTBS Furchtstrukturen nach FOA = durch das Trauma veränderte Gedächtnisstrukturen, die kognitive Fakten, emotionale Bedeutung und physiologische Reaktionen miteinander verbinden => je mehr Elemente desto häufiger Auslösung durch Schlüsselreizen mit heftigeren Symptomen Phobienmodell in Anlehnung an die 2-Faktoren-Theorie von Mowrer: ein traumatisches Ereignis wird an einen neutralen Reiz gekoppelt (z. B. Rasierwasser) = klassisches Konditionieren.  Durch die Vermeidung des konditionierten Reizes und die darauf folgende Angstreduktion  kommt es zu einer negativen Verstärkung und damit zum Aufrechterhalten der Symptomatik = operantes Konditionieren. Kognitives Modell nach Ehlers und Clark: ð  das traumatische Ereignis und seine Konsequenzen werden so verarbeitet, dass eine gegenwärtige Bedrohung oder Beschädigung wahrgenommen wird („Ich bin innerlicht tot“, „niemand ist für mich da“, etc.) ð  Die Besonderheiten des Traumagedächtnisses (Intrusionen im Hier und Jetzt; Emotionen ohne Erinnerungen; ungenügende Elaboration des autobiographischen Gedächtnisses) führen dazu dass aktuelle Bedrohung wahrgenommen wird ð  Anhaltendes Gefühl der Bedrohung erzeugt Kognitionen und Vh-Weisen, die diese Bedrohung mindern sollen, die aber Symptomatik aufrechterhalten (Gedankenunterdruckung, Sicherheitsverhalten)   Social-facilitation (“soziale Erleichterung”) Modell der PTBS Bestimmte sozial-kognitive Prozesse bestimmen Aufrechterhaltung oder Heilung von PTBS. Positive soziale Interaktionen wie emotionale Unterstützung, Anerkennung, Möglichkeit über das Trauma zu reden, Empathie, Schonung,  erleichtern die Symptomatik. Schuldzuweisung, Missachtung, sozialer Ausschluss verschlechtern die Symptomatik.  
• Spezielle Diagnostik der PTBS ð  Die »Clinician-Administered PTSD Scale«: zu den 17 im DSM-IV vorgesehenen Symptomen der PTBS zusätzlich noch 8 Symptome, die häufig im Zusammenhang mit einer PTBS auftreten (z.B. »Traurigkeit und Depression«). ð  Umfassende strukturierte Interviews wie das Composite-International-Diagnostic-Interview  (CIDI),  Diagnostisches Expertensystem für ICD 10 und DSM IV (DIA-X); Wittchen u. Pfister 1997) sowie das Strukturierte KlinischeInterview  für  DSM-IV (SKID) Ú Zum Screeining, zur Prozessdiagnostik, zu Therapieeffekten ð  IES-R (Impact-of-Event-Skala-revidierte Version): Erfassung der PTBS mit drei Subskalen: Intrusion, Vermeidung, Übererregung ð  PDS (»Posttraumatic Diagnostic Scale«): Erfassung der PTBS nach DSM-IV-Kriterien (dt. Version erhältlich) ð  Das  »Posttraumatic Cognitions Inventory« (Foa et al.; dt. Fassung: Ehlers) erfasst kognitive Veränderungen aus den Bereichen Negative Gedanken zum Selbst, Negative Gedanken über die Welt sowie Selbstvorwürfe. ð  Skalen zur Erfassung von Ressourcen: Offenlegung der Traumaerfahrung (OTE), Posttraumatische Persönliche Reifung (PPR) ð  Die Überprüfung der Fortschritte in der Therapie: Kurzfragebögen von Maerker (PTSS-10; 7-Symptomskala)
• Nach welchen Prinzipien werden die Therapieverfahren bei PTBS unterteilt und welche Therapieverfahren bei PTBS gibt es? Die Therapieverfahren bei PTBS lassen sich in drei Gruppen unterteilen: 1.            auf  Traumakonfrontation  fokussierende Therapietechniken, 2.            auf kognitive Umstrukturierung fokussierende Therapietechniken 3.   Kombinationen  von  (1)  und/oder  (2)  mit  weiteren  therapeutischen Bestandteilen. Diese unterscheiden sich außerdem je nach Typ des Traumas (Typ-I: kurz dauernde, einmalige, Typ II: langdauernde / mehrmalige): Typ I (z.B. Unfälle, Vergewaltigung): 1.    Traumakonfrontationsfokussiert: lang andauernde Konfrontation nach Foa (Konfrontation in vivo, in sensu) 2.    Kognitive Umstrukturierung fokussiert: Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark) 3.    Kombination aus beiden: EMDR; Life-Review-Technik, Internetbasierte KVT Typ II (z.B. sexueller Missbrauch, lang andauernde Naturkatastrophen; Kriegserleben, Folter): 1.    Traumakonfrontationsfokussiert: »Imagery Rescripting« 2.    Kognitive Umstrukturierung fokussiert: KVT bei chronischer komplexer Traumatisierung nach Nisith und Resick 3.    Kombination aus beiden: Narrative Konfrontation, kulturell-sensitive KVT;  KVT-Paar und Familientherapie Zu den Widerstands- bzw. abbruchmindernden Strategien gehören  die  Vermittlung  eines  individuell  erarbeiteten Störungsmodells sowie eines daraus ableitbaren Veränderungsmodells.
• Langandauernde Konfrontation nach Foa bei PTBS Rückbildung der PTBS Symptomatik durch wiederholtes Aktivieren von Traumaszene bzw. -szenen. Gute Wirkung bei der Reduktion von posttraumatischen Intrusionen, Übererregung und des Vermeidungsverhaltens ð  In sensu Konfrontation (90 Min. lang; wöchentlich) ð  In vivo Konfrontation:  In einem  Therapieabschnitt  mit  In-vivo-Konfrontationen werden v. a. Situationen bearbeitet, die stark angstauslösend sind, zu Vermeidungsverhalten geführt haben und dadurch  eine  starke  Beeinträchtigung  der  Patienten  verursachen: z. B. phobische Vermeidung von Orten des Traumas, von Verkehrsmitteln etc. (und nicht nachspielen des Traumas!)
• Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark bei PTBS Basiert auf kognitiven Modellen der PTBS und hat zum Ziel die aufrechterhaltenden Faktoren der PTBS zu verändern. Dazu werden folgende einzelnen Ziele verfolgt, die in individualisierter Form – je nach aufrechterhaltenden Faktoren  - bearbeitet werden: -          Modifizierung dysfunktionaler Einstellungen über das Trauma und dessen Konsequenzen: Identifizieren der „hot spots“ und der dazu gehörigen dysfunktionalen Einstellungen (Schuld, Scham) und ihre Änderung ihrer subjektiven Bedeutung z.B. durch den sokratischen Dialog. Nach ihrer Änderung werden sie aktiv in die Traumaerinnerung inkorporiert (z.B. schriftliche Konfrontation mit der neuen Bedeutung)   -          Reduktion der Wiedererlebenssymptomatik durch eine Elaboration des Traumagedächtnisses und eine Identifikation der Stimuli, die Intrusionen auslösen: Arbeit an einer kohärenten narrativen Erzählung über das Trauma, die erst dann endet, wenn sich der Patient wieder in Sicherheit befindet Ú Einbinden des Traumas in den weiteren Lebenskontext. Außerdem aufdecken der Verbindung zwischen den Intrusionen und ihren Stimuli und Unterbrechen dieser Verbindung   -          Abbau von ungünstigen kognitiven Strategien zur Aufrechterhaltung. Es wird besprochen, welche  ungünstigen  kognitiven  Strategien  (z. B.  Unter- drückung  von  Intrusionen)  und  Verhaltensweisen  (z. B. immerzu in den Rückspiegel schauen) eingesetzt werden und wie sie die Aufrechterhaltung der Symptomatik verstärken.
• EMDR als therapeutische Methode bei PTBS EMDR ist eine Form der therapeutischen Konfrontation (Desensibilisierung), die mit vom Therapeuten angeleiteten rhythmischen Augenbewegungen und einer ausgeprägten kognitiven Komponente verbunden ist. Der Patient stellt sich eine Szene aus seinem Trauma vor, konzentriert sich dann auf die damit verbundenen Kognitionen und die Erregung und folgt gleichzeitig mit seinem Blick dem Finger des Therapeuten, der  seine  Hand  schnell  bewegt.  Der  Vorgang  wird  so  oft wiederholt, bis die Angst verringert ist. An diesem Punkt wird dann eine adaptivere Kognition zu der Szene und den Augenbewegungen eingeführt. Die Studien zeigen die Wirksamkeit des Verfahrens, aber gleichzeitig, auch, dass auf die Augenbewegungen verzichtet werden kann ohne dass Effekt verloren geht.
• Life-review-technik als Interventionsverfahren bei PTBS Eine Lebensrückblicksintervention. Ziel ist, dass mit Hilfe der kognitiven Umstrukturierung die negativen (traumabezogenen) Erinnerungen nicht positive Erinnerungen (z. B. Erlebnisse, Bewältigungserfolge,  Fähigkeiten)  dominieren. Die mit negativen Emotionen besetzten traumatischen Erinnerungen werden elaboriert und zu einer erzählbaren Geschichte verarbeitet. Dem  Erlebten  kann  ein  Sinn  gegeben  werden:  Das Trauma selbst bleibt zwar negativer Fakt. Die subjektive  Erfahrung,  durch  das  Trauma  auch  in  positiver Hinsicht verändert worden zu sein, wird vom Therapeuten unterstützt als neue Sichtweise ermöglicht.  
• Internetbasierte KVT (»Interapy«) bei PTBS Aufgrund der positiven Wirksamkeitsbefunde der narrativen Konfrontation konzipierten Lange et al. (2000) eine Internet-Therapie (»Interapy«), bei der der Patient per Internet einen Bericht über sein Trauma verfasst und ein ihm zugeordneter,  spezifisch  geschulter  Therapeut  in  einem mehrstufigen Prozess Rückmeldungen zu diesem Traumabericht gibt. Weitere Bestandteile der Therapie sind ebenfalls die kognitive Umstrukturierung sowie das sog. »social sharing«, bei dem (zunächst fiktive) Briefe an wichtige Bezugspersonen geschrieben werden, in denen die wichtigsten Bewältigungserfahrungen und neue Lebenserfahrungen seit  dem  Trauma  mitgeteilt  werden.  Evaluationen  zeigen gute  Besserungsraten  der  PTBS-Symptomatik 
• »Imagery Rescripting« als Interventionsmehtode bei PTBS = "Bild neu schreiben". Die traumatischen Erfahrungen, die Inhalt intrusiver Erinnerungen, Flashbacks oder Albträume sind, werden dabei nach folgendem Vorgehen behandelt: Zunächst wird der Patient in einer In-sensu-Konfrontation mit dem traumatischen Erlebnissen konfrontiert. Dann wird der Patient angeleitet, die Erinnerungen während der Übung aktiv zu verändern, indem er zunächst: ð  dem damaligen Täter imaginativ das Erwachsenen-Ich gegenüberstellt, dann ð  das imaginierte Kind-Ich durch das Erwachsenen-Ich aus dem Missbrauch befreit und schließlich ð  das imaginierte Kind-Ich durch das Erwachsenen-Ich liebevoll unterstützt.  
• Besonderheiten der Kognitiven Therapie nach chronischer/ komplexer Traumatisierung Bei dysfunktionaler Affektkontrolle, Dissoziation, somatoformen Schmerzstörungen. In solchen Fällen muss der Bezug zum Hier-und-Jetzt gesteigert werden. Zum Bei- spiel kann der Patient die Augen während des Nacherlebensoffen lassen, er kann zunächst nur einen Teil des Traumas nacherleben oder das Trauma zunächst schriftlich beschreiben. Weiterhin kann er während der Konfrontation Objekte festhalten oder anschauen, die positiv besetzt sind oder sein gegenwärtiges Leben symbolisieren (»grounding objects«, z. B. ein Stofftier, ein Foto des Partners, ein Erinnerungsstück vom letzten Urlaub). Häufige und bewährte Inhalte der PTBS-Therapie bei komplexer PTBS und ihren komorbiden Problembereichen sind: ·         Training sozialer Kompetenzen, ·         Training zur Affektkontrolle und Einschätzung sozialer Situationen bzw. sozialen Verhaltens, ·         Schmerzbewältigungstechniken ·         Aktivitätsaufbau – z. B. zur Behandlung einer evtl. bestehender Depressivität bzw. eines sozialen Rückzuges.
• Narrative Konfrontation als Therapiemethode bei PTBS Meist in schriftlicher Form als Bestandteil umfangreicherer Therapiepläne angewendet. Dabei wird der Patient gebeten, die traumatischen Erlebnisse zu beschreiben und dabei auch seine damaligen Gefühle und Gedanken zu schildern.
• Besonderheiten der Kulturell-sensitiven KVT bei PTBS ·         Es werden kulturrelevante Aspekte berücksichtigt ·         Der Therapeut lässt sich vom Patienten leite, wenn es um kulturell spezifische Themen geht Ú kultursensitive Einstellung des Therapeuten ·         Bei Auslandseinsätzen (z.B. Unterstützung bei Natrukatastrophen) werden Trauerituale der jeweiligen Kultur unterstützt und es wird dazu ermutigt  
• KVT-Paar- und Familientherapie bei PTBS Die KVT für Paare bei PTBS eines Partners spricht kognitive und behaviorale Mechanismen an und wurde entwickelt, um das Repertoire der Behandlung um die Ebene der Partnerschaft zu erweitern. Bausteine: Psychoedukation, Kommunikationstraining, kognitive Interventionen mit  den  fünf  Bereichen:  Sicherheit,  Vertrauen, Macht/Kontrolle, Selbstachtung und Intimität.
• Orientierungsfrage bei PTBS Orientierungsfrage: „Haben Sie schon einmal eine schwer schockierende, extrem belastende Situation (wie z.B. körperliche Gewalt, Naturkatastrophen) oder eine lebensbedrohliche Situation erlebt, nach der es Ihnen schlecht ging und die womöglich Sie selbst und Ihr ganzes späteres Leben verändert und beeinträchtigt hat?
• DSM IV Kriterien von PTBS Kriterium A: Traumatisches Ereignis mit folgenden Kriterien: ·        Bedrohung durch Tod, ernsthafte Verletzung oder Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer ·        Heftige Angst, Hilflosigkeit, Entsetzen   Kriterium B: Traumatisches Wiedererleben durch ·        Intrusionen ·        Träume ·        Flashbacks (Erinnerungsattacken) etc.   Kriterium C: Vermeidungsreaktionen, emotionale  Störungen ·         Vermeidung von traumaassoziierten Gedanken, Gefühlen, Gesprächen ·         Vermeidung von traumaassoziierten Aktivitäten, Orten, Menschen ·         Erinnerungsverlust für bestimmte Traumaaspekte ·         Verminderte Teilnahme/Interesse an wichtigen Aktivitäten ·         Gefühl der Entfremdung von anderen ·         Verminderte emotionale Resonanz ·         Gefühl eingeschränkter Zukunft   Kriterium D: Hyperarousal (Übererregbarkeit) ·        Ein- und Durchschlafprobleme ·        Reizbarkeit, Wutausbrüche ·        Konzentrationsstörungen ·        Hypervigilanz ·        Starke Schreckhaftigkeit   Kriterium E: Beschwerdebild dauert länger als 1 Monat. Kriterium F: Erhebliche Beeinträchtigung in mehreren Lebensbereichen  

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