Dekubitusprophylaxe und Therapie (Fach) / Dekubitusprophylaxe und Therapie (Lektion)

Dekubitusprophylaxe und Therapie

Diese Lektion wurde von Rose1989 erstellt.

Lektion lernen

zurück  |  weiter 1 / 1

• Erstdokumentation bei der Aufnahme den Patienten. umfassende Anamese nach den z.B. AEDL`s    * Einschätzung des Dekubitusrisikos, Fremdanamese    * Wunddokumentation    * Fotodokumentation    * allg. Hautinspektion    * Lagerungsplan    * Bewegungsplan    * Mikrobewegungen    * Einsatz von Hilfsmittel    * Mittel zur Hautpflege    * Ernährungsstatus    * Flüssigskeitstatus    * Beratungsgespräch (hier mit der Ehefrau)
• Welche Risikoskalen in Deutschland verbreitet sind? Norten-Skala: von Doreen Norten in den Fünfzigerjahren entwickelte Skala modifizierte Norten-Skala: (DBfK)1995 Bienstein u.a. Bräden-Skala: die Skala wurde 1987 von den beiden amerikanischen Pflegewissenschaftlerinnen Babarar J. Braden und Nancy Bergstrom entwickelt. Medley. Skala: von dem englischen Pflegewissenschaftler H. Anthony Medley im Jahre 1987 entwickelt Waterlow-Skala wurde von Judy Waterlow im Jahre 1985 publizier
• Nenne 10 Risikobereiche Alter Allgemeinzustand Grunderkrankung Sensorik Aktivität Mobilität Hautzustand Kontinenz Ernährung Kooperation iatrogene risiken Reibung und Scherkräfte Medikation
• Welche Risikoskalen sollte auf jeden Fall bei Hr. Müller zur Einschätzung eines Dekubitusrisikos eingesetzt werden und warum? Die Braden-Skala empfiehlt sich zur Einschätzung des Risikos älterer Patienten. Die Braden-Skala richtet die Aufmerksamkeit auf die Dauer und Intensität der Druckeinwirkung sowie Gewebetoleranz der Haut.
• Welche Aussage macht das Ärzteblatt Nr.21 AusgabeC vom 28.Mai 2010 über den Nutzen der Dekubitusrisikoeinschätzungsinstrumente? Ein wesentlicher Nutzen dieser Instrumente (Norten-Skala; Braden-Skala usw.) besteht in der Sensibilisierung für diese Problematik. Allen Skalen ist gemein, das lediglich eine Orientierungshilfe gegeben wird, die nicht die Einschätzung eines Arztes oder einer erfahrenen Pflegekraft ersetzten kann.
• Warum sollte aber auf jeden Fall die Dekubitusgefahr umfassend Dokumentiert werden? 1.- wir Pflegekräfte sind zur Dokumentation verpflichtet (Nebenpflicht) 2.- aus haftungsrechtlichen Gründen (vertragliche deliktische Haftung)
• Wie ist der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe aufgebaut? Der Experstandard Dekubitusprophylaxe ist aufgebaut nach der International anerkannten Aufteilung von Donabedian in die Bereiche Struktur-, Prozesse-, und Ergebnisqualität. Strukturqualität vorhandene Infrastruktur, personelle und fachliche Ressourcen z.b. Ausgebildetes personal, Materialen, bauliche Aspekte, (technische) Hilfsmittel, Wissen und Fertigkeiten Prozessqualität die Art und Weise des tatsächlichen Tuns (der Dienstleistungserbringung) Ergebnisqualität Ergebnis der Dienstleistungserbringung, NOC Dieser Standard ist verbindlich für alle Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime, ambulante Pflegedienste, Krankenhäuser usw.) Der Expertenstandard macht zu jedem Bereich 7 Aussagen. Inhalt:z.B. Das Endergebnis lautet (E7): Der Patient/Betroffene hat keinen Dekubitus oder (S1) Die Pflegefchkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des Dekubitusrisikos.  
• Beschreiben Sie die Dekubitusgrade nach der EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)! Dekubitus Grad 1: Nicht wegdrückbares Erythem (gr. Röte, Errötung) Nicht wegdrückbare Hautrötung der intakten Haut. Weitere Indikation: lokale Überwärmung, Ödembildung Dekubitus Grad 2: Blase Teilverlust der Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschichten. Das Druckgeschwür ist oberflächlich und manifestiert als Hautabschürfung oder Blase. Dekubitus Grad 3: Oberflächliches Druckgeschwür Hautdefekte von Epidermis und Dermis einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die Schädigung ist von der Unterhautfaszie begrenzt. Dekubitus Grad 4: tiefes Druckgeschwür Ausgedehnte Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen,Kapseln) mit oder ohne Verlust aller Hautschichten.
• Was muss der Pfleger Uwe organisieren bzw. planen, damit das Dekubitusrisiko minimiert wird und der bestehende Dekubitus abheilen kann? 1 Rezept für ein Krankenbett, elektrisch verstellbar, vom Hausarzt odern 2 Rezept für eine Antidekubitusmatratze (Wechseldruck oder statisches System einstellbar) bestehen 3 Lagerungsmöglichkeiten ermitteln 4 Lagerungsintervall 5 allg. und spezielle Beratung und Schulung der Ehefrau im Bereich Durchführung von Lagerungen,Med-.gabe usw. (evtl. Überforderung?) 6 Wundphase bestimmten entsprechend phasengerechtes Verbandmaterial vom Hausarzt ordern 7 Ernährungsstatus ermitteln und entsprechtend reagieren 8 evtl. Schmerzmanagement bei Hr. Müller einleiten.
• Wie viel kcal/Tag und Flüssigkeit sollte Hr. M. mindestens erhalten? über *1500*kcal bis 2200 kcal pro Tag über 2 Liter in Abhängigkeit von der Nieren-und Kreislaufsituation
• Beschreiben Sie allg. Grundlagen zur Berechnung des Energisbedarfs pro Tag und der Versorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen pro Tag. Energiebedarf pro Tag Der Grundenergiebedarf liegt bei ca. 25 kcal pro kilogramm Körpergewicht. Bei einem Dekubituspatienten steigt der Energiebedarf auf 35-40 kcal pro kilogramm Körpergewicht. Proteinbedarf pro Tag Der Grundbedarf entspricht 0,8g Proteine pro Kilogramm Körpergewicht. Bei einem Dekubituspatienten steigt der Proteinbedarf auf 1,2 -1,5g(bis 2g) pro Kilogramm Körpergewicht Vitamine und Mineralstoffe pro Tag Vitamin C, K, A C- unterstützt den Aufbau des Bindegewebe K- födert die Blutgerinnung A- beeinflusst die Membranbildung Minerallstoffe- Natrium, Zink, Selen (SE), Kupfer Notwendig für enzymatische Reaktionen, die die Wundheilung fördern (Selen graues Metall-Spurenelement in Knochen und Zähnen)
• Dekubitus Grad 3 oder 4 , warum sollte der Hausarzt sofort (zeitnah) dieses Problem abklären? Beim Dekubits Grad 4 (Schädigung von Knochen....) besteht die Gefahr einer Osteomylitis und systemische Infektion (Sepsis). Diese schwerwiegende Komplikation ist therapeutisch oft nur schwer beherrschbar.
• Selbstprophxlaxe aufgrund des Dekubitus Grad 3/4 Beschreiben sie bitte Maßnahme dieser Prophylaxe! Die hier aufgezeigten Parameter geben Hinweise auf eine mögliche systemische Infektion, die dann sofort medikamentös behandelt werden muss. Je früher eine Infektion behandelt wird, desto beherrschbares ist sie auch. Vitalzeichenkontrolle (RR,Puls) Temperaturkontrolle mindestens 1x tägl. Lungenbefund (Frequenz; Atemtiefe; Auskulatorischer Befund) Laboruntersuchungen: großes Blutbild- speziell des Differenzialblutbild BSG-Blutsenkungsgeschwindigkeit=Entzündungsscreening Mann= unter 15mm/std. Frau= unter 20mm/Std. C-reaktives Protein (CRP)= Suchtest und Verlaufskontrolle bei Entzündungen. Das CRP wird als unspezifischer Entzündungsparameter unter anderem zur Beurteilung des Schweregrades entzündlicher Erkrankungen herangezogen. Auch ohne klinische Symptomatik müssen erhöhte CRP-Konzentrationen immer abgeklärt werden. Grundsätzlich hinkt die CRP-Konzentration im Plasma der Krankheitsaktivität um 12-24 Stunden hinterher. Referenzbereich: CRP ist auch bei gesunden Menschen im Blut vorhanden. Als normal gelten bei Erw. Werte bis 10mg/l (Milligramm pro Liter) oder 1mg/dl (Milligramm pro Deziliter). Erhöhung: Das Ausmaß des CRP-Anstieg kann einen Hinweis auf dem Schweregrad einer Erkrankung geben:- Werte zwischen 10 und 50mg/l: Leichte oder lokale (örtliche begrenzte) Entzündung. über 50mg/l: schwere Entzündungen Über 100mg/l: Schwere Erkrankung, bakterielle Infektionen ( Sepsis) Procalcitonin-Test (PCT)= als Marker für Sepsis und Infektion PCT ist das De Vorstufe des Hormons Calcitonin und ist normalerweise bei gesunden Menschen im Blut nicht nachweisbar. Calcitonin wird ausschließlich von hormonelle Stimuli gebildet. Dagegen wird Procalcitonin (PCT) von mehreren Zelltypen und Organen als Reaktion auf entzündliche Vorgänge, insbesondere durch bakterielle Substanzen gebildet. Anwendung: Inzwischen wird Procalcitonin (PCT/ProCT-Test als Biomaker für Sepsis bei Fällen eingesetzt, bei denen Sepsis-spezifischer Zeichen fehelen. ProCT-Test wird zunehmend auch zur Kontrolle des Therapieerfolges und der Antibiotika-Wirksamkeit angewendet. PCT-Spiegel: Bei gesunden Menschen beträgt die PCT-Plasmakonzentraktion weniger als 0,05ng/ml. Bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock können die Konzentration auf 1000ng/ml ansteigen. Normalerweise werden PCT-Konzenztaktion über 0,5ng/ml als pathologische Werte interpretiert. PCT-Werte zwischen 0,5ng/ml und 2ng/ml stellen eine Grauzone dar, in der eine Sepsis nicht mit Sicherheit diagnostiziert werden kann. Wundabstrich- Keimbestimmung und Antibiogramm.
• Wo genau und warum besteht die Gefahr? Keine Auflagedruckverteilung der distalen unteren Extremitäten. Das Gewicht wird hauptsächlich auf die Fersen verlagert. Hier besteht somit hohe Dekubitusgefahr.
• Was sind Scherkräfte? Untersuchungen haben ergeben, dass neben dem Druck auch Scherrkräfte bei der Entstehung eines Dekubitus in bedeutsammen Maße mitwirken. Unter Scherung wird im pflergerisch-medizinishen Sprachgebrauch die Verschiebung der verschiedenen Hautschichten gegeneinander verstanden.Sie ergibt sich beim Umdrehen, Ziehen und Lagern den Patienten. Die Scherung bewirkt eine Verdrillung der Blutgefäße und unterbindet damit ebenfalls die Blutzirkulation.
• Erklären sie den Unterschied Makro-und Mikrolagerungen. Der gesunde liegende Mensch führt in einer Stunde zwischen 8 und 40 Mikrolagerungen durch.An diesem physiologischen Bewegungsmuster orientiert sich die Mikrolagerung. Anstrebt werden physiologische Positionsveränderungen in den Gelenken sowie unterstützende Lageveränderungen durch die Druckverteilung an Kopf, Schultern, Hüfte und des Fersenbereichs. Makrolagerungen:Druckentlastung Bewegung 4 bis 8 mal pro Stunde Mikrolagerung:Druckreduzierung 8 bis 40 mal pro Stunde.
• Wie kann eine Schmerzerfassung für Menschen mit kognitiven Einschränkungen, die zur Selbstauskunft nicht mehr in der Lage sind, systematisch dokumentiert werden. Mittels EPCA ECPA ist ein Istrument, das der systemischen Dokumentation von Verhaltens-Beobachtungen dient. Es handelt sich somit nicht um ein Schmerzerfassungs-Instrument, sondern um eine primär nicht weiter differenzierte Dokumentation von beobachtern.
• Formulieren sie kurz die pathophysiologischen Vörgangen bei der Dekubitusentstehung. <= Zeit+Druck => Ischämie-Metabolische Azidose- Schädigung des Endothels der Kapillaren-Durchdlungsstörungen-Dekubitus
• Aus welchen Schichten besteht die Haut? 1. Oberhaut=Epidermis 2. Lederhaut=Dermis 3. Unterhaut= Subcutis
• Wie viele Tage dauert es, bis sich die Epidermis erneuert hat? bei absoluter Druckentlastung nicht unter 30Tagen.
• Nennen sie vier Wichtige Funktionen der Haut. Schutz vor mechanismen, chemischen und thermischen Schädigungen Schutz vor Strahlen Schutz vor Keiminvasionen Speicherung vor Fett Ausscheidung von Talg Wasser und Salzen Temperaturregulation Sinnesfunktion
• Wie hoch ist der Kapillardruck und welche Bedeutung hat er bei der Lagerungsplanung der Dekubitusprophylaxe? Der Kapillardruck liegt zwischen 20-50mmHg. Dieser Druck ist nur unter Laborbedingungen messbar. Der Auflagedruck soll unter dem untersten Kapillardruck liegen,- also unter 20 mmHg.
• Nennen Sie jeweils 2 besonders Dekubitusgefährdete Körperstellen a.in Rückenlage b. in 90° Seitenlage. a. Kreuzbein, Steißbein b. trochanter major, Fußknöchel
• Was sagt der sog. Fingertest aus? Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter Haut.
• Welche Zeitspanne oder welcher Zeitraum ist die kritische Ischämiezeit als Grundlage für die Entstehung eines Dekubitus? 30-240 Minunten
• Nennen sie 2 Erkrankungen, bei denen eine verminderte Ischämietoleranz zu erwarten ist... periphere arterielle Verschlusskrankheit Diabetes mellitus Herzinsuffizienz generalisierte Ödeme
• Nennen Sie 4 Lagerungs möglichkeiten zur Dekubitusprophylaxe. 30°-Seitenlagerung 135°-Lagerung Hohllagerung V-Lagerung T-Lagerung  
• Eine superweiche Lagerung hat nicht nur positive Effekte sondern auch negative. Nennen Sie einen neg. Effekt Bei einer sehr weichen Lagerung wird die Eigenmobilität nicht mehr gefördert. Verlust des eigenen Körperbildes bzw. des Körpergefühls
• Wann können wir eine Unterlage (z.B. Matratze, Gelkissen) als superweich bezeichen? Mit einem einfachen Polstermeter kann das Material auf seine Weichheit geprüft werden. Superweich nennen wir dann eine Unterlage, wenn ein Stab mit einer Stirnfläche von 1cm² 40mm tief in das Testmaterial einsinkt. Mehr als 45mm oder weniger als 35mm Einsinktiefe bieten wenig Schutz gegen Dekubitiulzera.
• Nennen sie 5 Pflegediagnosen, die im direkten Zusammenhang mit der Pflegediagnose-Dekubitusgefahr-stehen. Gefahr einer Hautschädigung Gewebeschädigung Infektionsgefahr Stuhlinkontinenz Wissendefizit Mangelernährung
• Beschreiben Sie die Wundstadien nach Prof. Dr. Seiler, Basel! Stad. A: Keine Nekrosen, Wunde sauber, Granulationsgewebe Stad. B: Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes Stad. C: Wunde wie Stad. B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion (Sepsis)
• Worin besteht der Untershied zwischen Dekubitus-Grad und Dekubitus-Stadium? Eine Gradeinteilung ist eine Erstbeschreibung und Festlegung, die sich also nicht ändert. Eine Gradeinteilung hat den Sinn,dass damit der Schädigungsgrad beschrieben wird, der am Anfang einer Erkrankung gegeben war. Dekubitusklassifikation sind meist Gradeinteilungen, das heißt die Erstbeurteilung wird bei Abheilung nicht verändert. Und zwar deshalb, weil man davon ausgehen musss, das durch das gebildete Narbengewebe ein minderwertiges Ersatzgewebe vorhanden ist welches nicht dem eigentlichen Gewebe in der Funktionalität glechkommt Gradeinteilung nach EPUAP. Eine Stadienbeschreibung dagegen ist die verlaufsbeschreibung einer Krankheit, dass heißt bei dieser Einteilung ändert sich das Stadium mit Heilung der Krankheit bzw. der Wunde. Das jeweilige Stadium ist abhängig von Wundzustand, es ändert sich also! Stadieneinteilung nach Seiler.  
• Nenne die Wundheilungsphasen. die Reinigungsphase die Granulationsphase die Epithelisierungphase  
• In der Reinigungsphase einer Wunde (hier Dekubitus) stellen wir welche Anforderungen an den Wundverband? Der Wundverband soll die Selbstreinigungsmechanismen der Wunde fördern.
• In der Granulationsphase einer Wunde (hier Dekubitus)stellen wir welche Anforderungen an dem Wundverband? Der Wundverband soll die Gewebeneubildung und den Schutz neugebildeten Gewebes fördern.
• In der Epithelisierungsphase einer Wunde (hier Dekubitus) stellen wir welche Anforderungen an den Wundverband? Der Wundverband soll die Zellteilung im feuchten Milieu fördern.
• "Die Realität der Braden-Skala ist relativ hoch. In diesem Punkt ist die Norten-Skala vergleichsweise unpräzise." Erklären Sie bitte diese Aussage. Die Reliabilität beschreibt die Reproduziertbarkeit von Messwiederholungen. Die Bräden-Skala hat hier bessere Ergebnisse, da die einzeln zu bewertenden Punkte recht ausführlich beschrieben werden. Die Norten-Skala hat die einzelnen Risikobereiche einfacher/oberflächlicher beschrieben.
• Der Cut-off-Punkt in der Norton-Skala liegt bei 25. Was sagt der Cut-off-Punkt aus? Punktwert, der zwischen positiven und negativen Testergebnis trennt.
• Beim Dauereinsatz von Wechseldrucksystemen (Wechseldruckmatratzen) sind Veränderungen bei Patienten nicht selten. Nennen Sie 5 mögliche beobachtbare Veränderungen. eine negative Gewöhnung (Degenerative Habituation) auf Grund ständig wiederkehrender, gleichförmiger Reize Störung des Körperbildes und der Körperbezogenen Wahrnehmung Koordinationsstörungen Umweltreize können fehlinterpretiert werden Räumlich und zeitliche Desorientierung Kommunikationsstörungen Verhaltensauffälligkeiten Emotionale Störungen Beeinträchtigung der Schlafqualität durch Geräusche, Vibrationen sowie eine unphysiologische Liegeposition Eingeschränktes Beweglichkeit, dadurch Förderung von Kontrakturen mögliches Auftreten von Spastiken
• Was ist unter einem Reperfusionsschaden zu verstehen? Als Reperfusionsschaden wird ein Krankheitsprozess bezeichnet, der durch die wiederhergesetellte Durchblutung nach einer mehr oder weniger lang andauernden Minderdurchblutung (Ischämie) ausgelöst wird. Der Begriff Reperfusionsparadox bezeichnet den scheinbaren Widerspruch, dass die erneute Durchblutung zu zusätzlich Shäden führen kann. Der Sauerstoffmangel während der Ischämie (Auflagedruck über dem Kapillardruck) führt innerhalb weniger Minuten zu einem nahezu vollständigen Abbau von ATP, Hypoxanthin (Purinderivat) führt. Durch nachfolgend biologisch-chemische Umwandlungsprozesse (Oxidationsprozesse) entstehen freie Sauerstoffradikale wie zum Beispiel Wasserstoffperoxid (H²O²). Durch die z. Teil hohe Konzentration der freien Sauerstoffradikale wird die Zellmenbran geschädigt und so zu einen Fortschreiten des durch die vorausgegangegene Blutleer verursachten Schaden beitragen. Auch des Endothel der Kapillare wird geschädigt. Eine massive Erhöhung der Durchläsigkeit des Endothels hat eine Ödembildung zu Folge. Das Ödem und der steigenden Gewebedruck führt zu einer Vergrößerung der Strömungsstrecke durch das Gewebe. Folge: Die gesamte Stoffwechsellage ist "überäuert" und führt so zu einer Verstärkung des Gewebeschadens.    

zurück  |  weiter 1 / 1