kl. Pharmakologie (Fach) / Herz-Kreislauf (Lektion)

Antiarhythmika, Hypertonie, KHK, Myokardinfarkt

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• Fibrinolytika wie Streptokinase werden zur Thromboseprophylaxe bei Myokardinfarkt verwendet. a) nennen sie zwei neuere genetisch hergestellte Vertreter dieser Wirkstoffgruppe b) Nennen Sie zwei Vorteile dieser neueren Vertreter gegenüber Streptokin a) Alteplase, Reteplase  b) es sind weniger allergische Reaktionen zu erwarten, Applikation als Kurzinfusion 
• Nennen Sie drei Arzneistoffe aus unterschiedlichen Arzneimittelgruppen, die nicht primär zur Behandlung von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems eingesetzt werden, bei denen mit einer Verlängerung des QT-Intervalls und damit assoziierten Arrythmien Haloperidol, Erythromycin, Terfenadin
• Nennen Sie drei unterschiedliche Wirkstoffgruppen, die typischerweise zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern eingesetzt werden. Geben Sie zu jeder Klasse einen Wirkstoff an. (6x 0,5 Punkte) Musterantwort: (von 83.57% richtig beantwortet) 1. Digitalis: Digitoxin 2. Calcium-Antagonisten: Verapamil 3. Beta-Blocker: Bisoprolol
• Bei welcher Art von Herzrhythmusstörungen wird Adenosin typischerweise eingesetzt? Welche Besonderheit hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik weist diese Substanz auf? (2 Punkte) Terminierung Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien z.B. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie oder zur Demaskierung von Vorhofflattern, Besonderheiten: HWZ 0,6 - 1,5 s, keine orale Bioverfügbarkeit, Wirkung: kurzzeitige AV-Blockade
• Nennen Sie 4 Wirkstoffe und den dazugehörigen therapeutischen Effekt bei der Therapie eines dekompensierten Herzinsuffizienz mit Lungenödem. 1) Hydrochlorothiazid - symptomatisch: Diuretikum zur Ödemminderung   2) ACE-Hemmer - Senkung der Nachlast durch Hemmung des RAAS und Verhinderung eines weiteren Remodelings   3) Eplerenon - Senkung der Mortalität und Sequenzielle Nephronblockade zur Besserung der Ausscheidung (Lungenödem ist bestimmt mind. NYHA III)   4) Herzglycosid Digitoxin - symptomatisch zur Besserung der Belastbarkeit und des Pumpvermögens des Herzens   (CAVE: Betablocker hier kontraindiziert weil Dekompensation!)   Sauerstoff -> Verbesserung der art. Sauerstoffsättigung Glycerolnitrat s.l./i.v. -> Vorlastsenkung Furosemid (Kurze HWZ!)-> Senkung des intravasalen Volumens und Vasodilatation Morphin -> Sedierung, Vorlastsenkung, Verminderte Erregbarkeit des Atemzentrums -> weniger Atemnot  
• Die Therapie mit Herzglycosiden ist rückläufig. 1. Nennen Sie zwei Gründe für die zurückhaltende Indikationsstellung. 2. Nennen Sie zwei Indikationen für eine Therapie mit Herzglykosiden. 1. erhöhte Mortalität, geringe therapeutische Breite   2. Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III und IV, Arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
• Akuter Myokardinfarkt Wie ist die Diagnostik des akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris oder Myokardinfarkt)     * Ruheschmerz >20 min     * EKG: ST-Streckenhebung     * serologische Marker: Troponin T oder I, CK-MB    Merke: instabile Angina pectoris mit Troponin erhöhung aber ohne ST-Streckenhebung wird NSTEMI genannt 
• Wie sind a) die wichtigsten Sofortmaßnahmen der Akuttherapie bei Myokardinfarkt und b) weitere Maßnahmen ?   a)   1. i.v. Zugang    2. 500mg ASS i.v.    3. Heparin 5000 IE           * Niedermolekular (fraktioniertes) s.c.           * Hochmolekulares (unfraktioniertes) Heparin i.v.  Merke:     * Komplikation eines unfraktionierten Heparins ist die HIT (Heparin induzierte Thrombozytopenie) (9 mal häufiger als bei niedermolekularem Heparin)     * Weitere Vorteile der niedermolekularen Heparine wie höhere Bioverfügbarkeit nach subkutaner Applikation oder eine längere Halbwertszeit spielen in der akuten Infarkttherapie eine untergeordnete Rolle.  b)   1. O2 Gabe 4-6 L, aufrecht sitzend      2. Clopidogrel (Plavix) (ADP-Rezeptor-Blocker)    3. (GP IIb/IIIa -Inhibitoren (Abciximab)→ teuer, bei präklinischer Gabe kein Überlebensvorteil    4. ß-Blocker (Metoprolol) 5mg i.v.    5. Morphin 5-10 mg i.v.    6. Nitrat i.v.   
• Wie ist die chronische Therapie nach Myokardinfarkt (mit Rezeptierungsanleitung und Dosierung)    1. ASS 100 mg Tbl. 1-0-0 N1    2. Clopidogrel (Plavix) 75mg 1-0-0 N1    3. ß-Blocker (Beloc (ZOC) (=Metoprolol)) 100 mg Tbl. 1-0-0 N3    4. ACE-Hemmer (Captopril) 12,5mg 1-0-1 (Zieldosis) N3    5. Statine (Simvastatin) 20 mg 1-0-1    6. Nitrospray b.B. N1 2 Hub      Merke:     * Clopidogrel wird die ersten 6 Monate zusätzlich zu ASS gegeben (oder bei ASS Unverträglichkeit)           o NICHT bei KHK, dort ASS oder Clopidogrel (bei ASS unverträglichkeit) (+ beta blocker und statin)      * Die Prognose wird durch ß-Blocker, ACE-Hemmer, Thrombozytenhemmung und Statine verbessert. Nitrospray und eventuelle Ca-Antagonisten vom Dihydropiridintyp sind rein symptomatisch.     * N1 bis N3 gibt die Packungsgröße an. N1 die kleinste, N3 die größte Packung     * ZOC bedeutet verzögerte Form. Bei ß-Blockern immer die verzögerte Form geben     * Statine wirken hier primär präventiv über die Plaquestabilisierung nicht wegen der Cholesterin bzw. LDL-Senkung.     * b.B. bedeutet bei Bedarf 
• Herzinsuffizienz Definition: Das Herz ist nicht mehr in der Lage, die Gewebe mit genügend Blut und somit Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel in Ruhe oder unter Belastung sicherzustellen  #  KHK: Koronare Herzkrankheit # Arterielle Hypertonie # Dilatative Kardiomyopathie # Hypertrophe Kardiomyopathie # Restriktive Kardiomyopathie # Vitien # Perikarderkrankungen # Entzündliche Erkrankungen (z. B. Myokarditis) # Stoffwechselstörungen (z. B. Hyperthyreose) # Toxische Wirkungen (z. B. Chemotherapeutika) # Bradykarde/tachykarde Arrhythmien    Klassifikation Stadium subjektive Beschwerden (inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot, Angina pectoris) NYHA 1 Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit NYHA 2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung NYHA 3 Beschwerden bei geringer körperlicher Belastung NYHA 4 Beschwerden in Ruhe. Bettlägrigkeit.   Klinik     * Dyspnoe     * Müdigkeit     * Flüssigkeitsretention   
• genauere Symptome zur Diagnosestellung(Framingham-Kriterien) Kriterien 1. Ordnung Kriterien 2. Ordnung Kriterien 1. Ordnung      1. Paroxysmal nächtliche Dyspnoe oder Orthopnoe    2. Halsvenenstauung    3. Pulmonale Rasselgeräusche    4. Akutes Lungenödem    5. Kardiomegalie    6. Dritter Herzton    7. Erhöhter zentraler Venendruck (> 16 cm H2O)    8. Gewichtsabnahme über 4,5 kg in fünf Tagen unter Herzinsuffizienztherapie → durch Wasserausscheidung      Kriterien 2. Ordnung      1. Unterschenkelödeme    2. Nächtlicher Husten    3. Belastungsdyspnoe    4. Hepatomegalie    5. Pleuraergüsse    6. Tachykardie (Herzfrequenz ≥ 120 pro Minute)    7. Vitalkapazität vermindert auf weniger als ein Drittel des Maximums    Merke: Für die klinische Diagnose einer Herzinsuffizienz sind zwei Kriterien 1. Ordnung oder ein Kriterium 1. Ordnung und zwei Kriterien 2. Ordnung Merke: Für die Diagnose brauchen wir klinische Symptome und kardiale Dysfunktion
• Akuttherapie der dekompensierten Herzinsuffizienz    1. i.v. Zugang    2. Schleifendiuretikum i.v. (z.B. Furosemid)    3. Nitrate zur Vor- und Nachlastsenkung    4. unter stationärer Aufsicht: Dopamin + Dobutamin oder Noradrenalin (nur akut, kann zu Arrhythmien führen)    5. akute Antikoagulation           * i.v. oder s.c. Heparin oder Fraxiparin           * langfristig dann Marcumar    Merke: Therapie der akuten Herzinsuffizienz:  1.      * Vor- und Nachlastsenkung: Schleifendiuretikum           * Antikoagulation: Heparin           * positiv Inotrop: Dobutamin/Dopamin/Noradrenalin (nur akut auf Station)        * Bei der dekompeniserten Herzinsuffizenz sind ß-Blocker kontraindiziert ,da negativ inotrop 
• chronische Therapie der stabilen Herzinsuffizienz nicht medikamentös medikamentös nicht medikamentös    1. Gewichtsnormalisierung    2. begrenzte Kochsalzufuhr    3. Limitierte Flüssigkeitszufurh auf 2l/d, bei schwerer HI 1,5 l/d    4. Reduktion koronarvaskulärer Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol)    5. Bregrenzter Alkoholkonsom (Männer 30g/d, Frauen 20g/d), kein Alkohol bei alkoholtoxischer kardiomyopathie    6. regelmässiges körperliches Ausdauertraining (so, dass asymptomatisch) bei stabiler Herzinsuffizenz (NYHA I-III), Bettruhe bei akuter/dekompensierter Herzinsuffizienz}}  Medikamentös: ACE-Hemmer, Diuretikum, ß-Blocker, Digitalis + Aldosteron Antagonist    1. Thiaziddiuretikum (Hydrochlorothiazid) oder Schleifendiuretikum (Furosemid)    2. Aldosteron Antagonisten = K+-sparendes Diuretikum (Eplerone oder Spironolacton)    3. ß-Blocker: Metoprolol    4. ACE-Hemmer: Enalapril    5. Herzglykoside: Digitoxin    6. Antikoagulation:           * Die Antikoagulation ist nur bei Vorhofflimmern, KHK oder früheren Myokardinfarkt indiziert                 o Vorhofflimmern und früherer Myokardinfarkt: Marcumar                 o KHK: ASS 
• chronische Therapie der stabilen Herzinsuffizienz Zusatz (Merke ACE-Hemmer) Merke: ACE Hemmer Es ist immer eine Kombination: Diuretika mit ACE Hemmern anzustreben       * Die ACE Hemmer wirken dabei dem Kaliumverlust durch die Diuretika entgegen     * Die ACE Hemmer wirken ausserdem der RAAS Stimulation der Diuretika entgegen     * Sie scheinen synergistisch die Mortalität zu senken     * Einschleichende Dosierung um überschießenden RR Abfall zu verhindern     * Welches Diuretium?           o Bevorzugt werden Thiaziddiuretika                 + protrahierte Wirkung                 + K+ ausscheidend            o Schleifendiuretika für stärkere Diuresen und bei Niereninsuffizienz 
• chronische Therapie der stabilen Herzinsuffizienz Merke Beta-Blocker Merke: ß-Blocker       * Prognoseverbesserung durch Senkung des 02 Bedarfs (TROTZ neg. inotroper Wirkung), v.a. durch die Freuquenzsenkung. Sinnvolle gabe v.a. bei hoher Ruhefrequenz     * Prognoseverbesserung gesichert bei:           o ß1-Selektiv: Bisoprolol, Metoprolol-succinat           o ß1+2: Carvediol      * keine Prognoseverbesserung für ß-Blocker mit ISA → immer ohne ISA     * Applikation: Langsam, über Monate einschleichend bis zur maximal tolerablen Dosis     * Cave: Kontraindikation bei der dekompensierten HI 
• chronische Therapie der stabilen Herzinsuffizienz Merke: Herzglykoside und Aldosteronantagonisten Merke: Herzglykoside  * Nach neuesten Studien Überlebensvorteil bei niedriger Dosierung mit Digoxin     * Bei Tachyarrhythmien bei Vorhofflimmern /flattern auch in niedrigeren NYHA Stadien I und II → in Kombination mit ß-Blockern     * werden nicht bei der Therapie der akuten Herzinsuffizienz verwedet (außnahme: Tachyarrhytmie)    Merke: Aldosteronantagonisten     * weisen additiven Effekt zur Standardtherapie (ACE-Hemmer, ß-Blocker, Diuretikum, Digitalis) auf     * Cave: regelmässige Kaliumkontrolle     
• Was Du bei der chronischen Therapie der stabilen Herzinsuffizienz immer beachten musst: Cave:       * Ca- Antagoisten vom Verpamil und Dilitazem Typ sind aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung kontraindiziert.     * Ca- Antagonisten vom Dihydropyridine bringen keinen Symptom oder Mortalitätsvorteil und sind nicht indiziert bei der Therapie der Herzinsuffizienz           o Nifedipin ist prognostisch ungünstig und deswegen nicht indiziert           o Amlodipin bringt bei der Therapie der Herzinsuffizienz zwar nichts, kann aber bei gleichzeitiger therapierefraktärere Hypertonie eingesetzt werden (keine Prognoseverschlechterung der HI) 
• Richtlinien Therapie der NYHA Bei ALLEN Beschränkung der NaCl-Zufuhr!   NYHA I       * ACE Hemmer oder     * ß-Blocker (Falls stattgehabter Myokardinfarkt)     * Herzglykoside (falls Vorhofflimmern, wirkt AV-blockierend)    NYHA II       * ACE Hemmer     * ß-Blocker (falls keine Kontraindikationen)     * Herzglykoside (falls Vorhofflimmern, wirkt AV-blockierend)     * Diuretikum    NYHA III und IV       * ACE-Hemmer     * ß-Blocker (falls keine KI)     * Herzglykosid     * Diuretikum     * Aldosteronantagonist (Eplerenon oder Spironolakton)           o lieber Eplerenon als Spironolacton da letzteres Gynäkomastie verursacht 

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