Medizin (Fach) / Blut Immunsystem (Lektion)

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• Thrombozytenaggregationshemmer Angriffspunkte: Thrombin, Serotonin, GP IIb/IIIa ASS: irreversible Hemmung der Cox 1 und 2auf Thrombozyten Cox1, auf Endothel 1 und 2, endotheliale Cox schneller regeneriertmehr Leucotriene produziert, da Cox gehemmt und Lox aktiv
• Antikoagulantien Heparin: negativ geladenes GAG, nicht oralbindet Antithrombin (hemmt 2, 10, 9, 8, 12) hochmolekular: mehr als 17 Zucker, hemmt 2 und 10fraktioniert: 5-17 Zucker, hemmt nur 10Therapiekontrolle: aPTT Cumarine: orale Gabe, hemmen Vit-K-Epoxidreduktase (Leber)kein VitK regeneriertTherapiekontrolle: Quicktest Dabigatran: oral, keine Lebensmittelwechselwirkungdirekter Hemmer von Thrombin, kompetitiv, reversibel
• von Willebrand Jürgens Syndrom verminderte Thrombozytenadhäsion, beschleunigter Abbau von Faktor 8aPTT steigt, Blutungsneigungqualitativer oder quantitativer Defekt von vWFTyp I: quantitativ, Typ II: qualitativ, Typ III: homozygot, fehlendvWF: Trägerprotein für Faktor 8 keine positive Rückkopplung, kein Komplex mit 9
• Faktor V Leiden Mutation Punktmutation Faktor V 5a durch Protein S /C gehemmt, bei Mutation nicht möglich  -> keine Hemmung der Gerinnungskaskade
• Hämophilie A - 8 B - 9
• Immunthrombopenie 30% asymptomatisch Autoantikörper gegen IIa/IIIb (Fibrinogen)oft CD40 als Zielantigenvorwiegend IgGAbbau markierter Thrombozyten
• Thrombose (Diagnose, Symptome, Ätiologie) akut: Schmerzen, Schwellung, Dyspnoe, Rechtsherzversagen, Schwere-&Spannungsgefühl, postthrombotisches Syndrom = pulmonale HypertonieÖdeme, Erweiterung der oberflächlichen Venen, Kletterpuls, subfebrile TemperaturVirchow-Trias: Gefäßverletzung, Blutzusammensetzung, Stase/Geschwindigkeit des Blutflussesklinische Diagnostik: D-Dimertest; Kompressions/DuplexsonoPhlebografie, MRT; CT, inzidentielle VTE, Umfelddiagnostik
• Thrombosekomplikationen - postthrombotisches Syndrom: chronische Rückflussstauung der unteren Extremität mit Dekompensation des Venensystemswährend Gerinnungsauflösung: Entzündung an Venenwand -> Selbstheilungsversuch, Venen wieder durchgängig, aber Zerstörung der Klappen- Lungenembolie: Lösen eines Thrombus, gelangt über untere Hohlvene, rechten Vorhof und Kammer in Pulmonalarterie: GefäßverschlussBlutstau durch Thrombus: pulmonale Hypertonie, Belastung des rechten Herzens: HypoxämieAbfall des HZVreduzierte Oxygenierung -> Ischämie, RechtsherzinsuffizienzThromboserezidiv: Wiederauftreten nach Abheilung
• Thrombopenie normal: 150.000-400.000/MikroliterQuick: > 70%INR: um 1,0aPTT: 20-35sTZ: 14-20sFibrinogen 1,6-4,0 g/lThrombopenie: < 150.000leichte Blutungsneigung: <30.000-50.000gehäuft spontane Blutungen: < 10.000-20.000Petechien, Ekchymosen, Purpura, Schleimhautblutung
• plasmatische Gerinnungsstörung Ekchymosen, Suffusionen, Sugillationen, Hämatome, Hämarthros, Muskel- und Weichteileinblutung, Nasenbluten, ungewöhnliche postoperative Blutung, >5cm bei kleinen Verletzungen, gynäkologisch nicht erklärbare Menstruation
• akute myeloische Leukämie maligne Proliferation im KnochenmarkPanzytopenieAnämieThrombopenieLeucozytose bei funktioneller Neutropenie
• Folgen der funktionellen Neutropenie und Progenitorzellenausbreitung im KM Leucostase, LungeInfektionen Gerinnungsstörung: Faktoren aus Blasten freigesetztblastäre Infiltration von Organen, Verdrängung der physiologischen Hämatopoiese
• Erythrozytenkonzentrat 250ml, Hkt 0,5-0,7Hb 2,48 mmol/EinheitRestplasma < 20 mlVermeidung anämischer Hypoxie1/3 des Blutverlusts ohne Kompensation toleriert, erst ab < 5g/dl Symptome Ausprägung, Dauer, Entstehungsgeschwindigkeit der Anämie, Ursacheindividuelle KompensationsmöglichkeitVorerkrankungenHypoxiezeichenAllgemeinzustand
• Plasma 250 mlResterys < 6*10^9/lRestleucos < 0,1*10^9/lRestthrombos < 50*10^9/lFaktor 7 > 70% des AusgangswertsSubstitution von Gerinnungsfaktoren akuter BlutverlustSynthesestörungthrombozytopenische Purpurahämolytisch-urämisches Syndrom
• Thrombozytenkonzentrat 250-300 mlThrombos < 2-4*10^11/EinheitResterys < 3*10^9/EinheitRestleucos < 1*10^6/EinheitProphylaxe und Therapie von thrombozytären Störungenakuter BlutverlustSynthesestörungen (hämolytische Erkrankung, Chemotherapie)erhöhter Thromboumsatz (ITP)Gründe für Thrombopenie: Synthesestörung: knochenmarkinfiltration, LymphomVit B 12 MangelKM-toxische MedikamenteITP
• Symptome Thrombopenie gestörte primäre Hämostase, verlängerte BlutungszeitPetechien, Hämatome nach BagatelltraumaSchleimhautblutungGI BlutungNasenbluten beidseitig
• plasmatische Gerinnung Vasokonstriktion (Kontraktion glatte Muskulatur, lösliche Mediatoren aus Gewebe und Thrombozyten)Thrombozytenadhäsion: Verklebung der Thrombozyten mit Subendothel und miteinanderThrombozyten binden Kollagen über GP Ia/IIavWF bindet an Kollagen und GP Ib/IX-> Pseudopodiennach Adhäsion: freigesetzte Mediatoren: ADP, ATP, Serotonin, Fibrinogen, Fibronectin, vWF; TXA2; Aggregation, Anlocken weiterer Thrombozyten Fibrinogen bindet GP IIb/IIIa -> Quervernetzung, Thrombospondin frei durch Mediatoren: Membranauflösung, PGH2 zu TXA umgewandelt Blutplättchen im Aggregat eingefangenaktivierende Rezeptoren auf Thrombozyten: Kollagen, Purino, Thrombin, TxA2, PAF, Serotonin, Noradrenalin
• Thrombozytenmediatoren bei Aggregation: Degranulation, Freisetzung -> Aktivierung weiterer Thrombozyten, Stimulierung bereits aktivierter, Reaktionsverstärkung, VasomotorikSerotonin: Vasokonstriktion, binden Oberflächenrezeptor, aus Trypthopan, AggregationPAF: aus Phosphatidylcholin, Oberflächenrezeptor, Vasodilatation, Aggregation, EntzündungTxA2: Eikosanoid, Vasokonstriktion, Aggregation, autokrine Aktivierung der Thrombozyten ohne Speicherung neu synthetisiertATP, ADP, GTP; GDP: dichte Deltagranula: binden ADP P2 Y1 Rezeptor: reversible Aggregation, bei zweitem ADP: irreversibel -> TxA Serotonin Adrenalin freiPDGF: WF, WundheilungPF4: Heparinneutralisation
• Calcium in Thrombozyten Umlagerung des Zytoskeletts, auch ohne Ca möglichAktivierubng von AdhäsionsmolekülenDegranulationEnzymaktivierung PLA2 -> TXA2
• sekundäre Hämostase endogener Weg: 12 (PK, HMWK) -> 12a 11 (HMWK) -> 11a9-> 9a8a, 9a, PL, Ca 10 -> 10a10a, 5a, PL, CaProthrombin -> ThrombinFibrinogen -> FibrinNetz durch 13aThrombin: wirkt auf 13, 8, 5Protein C inhibiert 5, 8Antithrombin 2, 10TFPI: hemmt 7 und TFexogen: TF; 7a, PL, Ca 10 -> 10aFibronektin Thrombospondin, verstärkt, Retraktion durch Thrombostethin, Faktoren = Serinproteasen
• räumliche Begrenzung der Hämostase TFPI hemmt 7, 10, TFThrombomodulin bindet Thrombin, gebundenes Thrombin spaltet Protein C, aPC spaltet 5 und 8 und hemmt PAI-1 -> Fibrinolyseapc und ps = komplex, binden an protein s rezeptor Antithrombin: alle Faktoren, besonders 2 und 10Kofaktor Heparin für bessere Wirkungendothel: negative Oberflächenladung, NO und PGI2 gebildet, stoßen Thrombozyten ab
• Fibrinolyse aus Endothel: Aktivatoren frei (Prourokinase, tPA)Plasmaaktivatoren: 12a, Kallikrein Kallikrein -> 12a  aus 12 -> Prourokinase -> Urokinase -> Plasminogen -> PlasmintPA (exogen) -> plasminogen -> plasmin PAI-1 inhibiert beide plasmin -> fibrin-> d dimere bei hyperfibrinolyse keine d dimere c1 inhibitor inhibiert kallikrein -> 12 aantiplasmin und makroglobulin -> auf plasmin -> fibrin
• Metabolismus der Thrombozyten ohne Zellkern, funktionelle Mitos (Atmungskette)Ribosomen für begrenzte Proteinsynthese wenn rna da istzB fibrinogen granula: serotonin, atp, adp, ca zytosol: glykolyse, ppw enzyme, glykogenvorrataerob, glc dominierendes substrat10 tage lebensdauernach subendothelkontakt aktiviert und metabolismus auf glykogenolyse umgestellt , umorganisiertes zytoskelett phosphatidylserin von innerer nach äußerer membran txa und paf synthese autokrine wirkung degranulierungruhend: blutglucose, teilung durch abschnürung neuer zellen
• txa2 synthese und abbau membranlipide -> phospholipase a2-> aa -> pgh2  Cox1: TXA2 (durch ASS gehemmt) oder gpi2oder aa -> Lox -> 12 HETEAbbau hydrolyse des oxanrings: umbau zu txb2oxidation: dehydrotxb2renale ausscheidung oder omega oxidation, verkürzung der fs kette
• vitamin k cofaktor für synthese von 1972 protein s und c für gammacarboxylierung der glutamylreste am n terminusdadurch negative ladung für ww mit ca h atom gegen coo- gruppe ausgetauschtepoxidreduktase bringt vit k in ausgangsform, von cumarin gehemmt vit k -> hydrochinon -> alkoxid -> epoxid -> vit k
• eisen (bestand, verwertung, bedarf bestand 4-5 gfrauen 15 mgmänner 10 mgnur 10-20 % resorbiert, 1-2 mg/d nicht gesteuert ausgeschieden nicht hb häm: 300 mgKm: 20 mgSpeicher 1000 mgerys 2500 mgplasma 4 mg 1,5mg/l
• eisenaufnahme nur 2 wertig, mukosa des oberen dünndarmsmembranständige ferroreduktase  (bürstensaum)transport mit dmt1 (FE2+ h+ symport)mukosa: eisen mit apoferritin zu ferrition (speicher) komplettiert transport nach basal: ferroportin: EZRoxidation zu Fe3+ (hephastetin, coeruloplasmin)transferrin-> blutweg
• proteine. transferrin, und rezeptor, ferritin, mobilferrin, hepcidin transferrin: fe 3+ transport im plasma, immer 2 molrezeptor: homodimer, alle teilungsfähigen körperzellen, aktive aufnahme 2er transferrinmoleküle-> bei eisenmangel oder proliferation: rezeptordichte hochgefahrenIron responsable element auf dna ebeneferritin: eisenspeicher, 25 % des eisens (intrazellulär) mobilferrin: akzeptor in mukosa, fe2+ zum ferritin gebracht hepcidin: reguliert eisenspiegel in plasmahemmung zellulären eisenexportssynthese leberbindet extrazellulär ferroportin, keine eisenabgabe aus enterozyten
• quicktest und aptt quick: 1,2,5,7,10aptt: 1,2,5,8,9,10,11,12 quick: thromboplastinzeit, nach aktivierung durch thromboplastin messung der zeit bis zur gerinnung, 14 s normalin prozent: 50% -> normalplasma in verdünnung 1:1 gleiche gerinnungszeitnorm 70-130%inr: zeit/14s -> normal 0,85-1,15aptt: 45 s
• thrombozytenaggretationskurven nach ass normalerweise stetiger anstieg und anlagerung an schranke/maximum (asymptote)bei ass: untere schranke, aber nicht alle thrombozyten gehemmt ->
• quick und aptt welche therapie quick: cumarine /da faktor 7 kurze halbwertszeit und durch vit k synthetisiertaptt: heparin, da faktor 10 und 2 besonders gehemmt, alle anderen jedoch auch und aptt mehr faktoren berücksichtigt
• quick aptt, tz thrombozahl blutungszeit normal vaskuläre ursache oder faktor 13
• quick vermindert aptt, tz thrombozahl blutungszeit normal faktor 7
• quick normal aptt erhöht, tz thrombozahl blutungszeit normal heparin, 8,9, 12, hmk, pk
• quick vermindert aptt erhöht, tz thrombozahl blutungszeit normal cumarin, vit k mangel , besonders 2, 10, 5
• quick vermindert aptt erhöht, tz erhöht thrombozahl blutungszeit normal faktor II und I
• quick aptt, tz thrombozahl blutungszeit pathologisch dic, sepsis, leberschaden
• plasmatische gerinnung ok, thrombozahl zu wenig, blutungszeit lang thrombopenie
• aptt erhöht, blutungszeit erhöht vw jürgens syndrom
• hit igg gegen heparin pf4 komplex thrombozytenzahl sinkt, thrombenrisiko, agglunation, 2 wochen nach heparin applikation
• dic zuerst durch endotoxin, geburtskompikationen sepsis etc pathologische gerinnung gestartet.verbrauch von faktoren und hemmenden faktoren, mikrothromendefizit der faktoren, hyperfibrinolyse, blutungsneigung alles vermindert -> schock , verstärkte blutungen nach op etc
• häm synthese succinyl coa und glycin -> delta aminolävulinat (mito) (ALA Synthase)2 ALA -> porphobilinogen (zytosol)4 porphobilinogen -> protoporphyrin 9 (zytosol)protoporphyrin 9 + Fe 2+-> HÄM (ferrochelatase) (mito)
• regulation häm synthese über freies häm auf tk und tl ebene
• häm abbau häm -> cc spaltung (co bildung, nadph verbrauch,- fe) -> biliverdin -> reduktion (nadph verbrauch) -> bilirubin renale oder biliäre ausscheidung (direktes renal)mit glucuronsäure konjugiert -> wasserlöslich, indirektes bilirubin vor allem biliär
• erythropoiese cfu gemml (multipotent) -> il3 csf -> cfu gemm -> il3 epo -> cfu e (unipotent) -> proeryblast -> basophiler eryblast -> polychrom. eryblast -> normoblast (zellkernausstoßung) -> retikulozyt -> ery (ab cfu e nur noch epo) pro eryblast: rundlich, großer kern, hell, 2 nucleoli, basophiles zytoplasmabasophiler eryblast: verkleinerung des kerns, chromatinklumpung, verringerung der zellgröße und basophiliepolychromatisch: polyribosomen: beginnende hb synthese, azidophil normoblast: beginnende rosafärbung, kondensierter kern und ausstoßung, reich an ribosomenretikulozyt: 1 tag im blut, anfärbbares netzmuster ery:ohne mito und kern
• epo 10% leber, 90 %niereglykosyliertes polypeptidreguliert erythropoiese über po2 feststellung in der niereprolinhydroxylasen sind sensoren, markieren den HIF alpha TF mit OH gruppen (sauerstoffüberschuss) -> proteasomaler abbauwenn nicht genug 02, kein abbau des faktors, trifft auf zielgene und stimuliert epo synthese , transferrin und vegf
• corpuskuläre bestandteile blut ery 99%thrombozytenleucozyten: monozyten 5 %, lymphozyten 35 %, neutrophile: 60%, eo 4, baso 0,5
• lymphknoten follikel im cortex: proliferierende b zellen, foll. dc (ag präsentation fc rezeptor und cd 3 rezeptor) paracortex: t lymphozyten, interdi. dc sinus: rand, intermediär, mark sinus: hohlsystem in die sich blut entleert, reich an makrophagen, phagozytose von mit blut angekommenen ag retik. netzwerk, retikulumzellen und retik. fasern von kapsel umgeben und bg septen ins innere, überall afferente lymphgefäße, efferent am stiel, hev zum übertritt der lymphozyten aus dem blut bis 1 cm groß, 300-700 stück, hals, unter hinter den ohren, hinterhaupt, unterkiefer, kinn, nacken, achselhöhle, leistem lende, magen, brustraum
• Keimzentrumsreaktion b zone t zone dunkle region: mitosen der ag stimulierten b zellen = zentroblasten, somatische hypermutation (v region)helle region: negative selektion mit nicht passenden zellen, affinitätsreifung, plasmazellvorstufen und gedächtniszellen t zone: hev, idc für professionelle ag präsentation hev = postkapillär erkennungsmoleküle, diapedese möglich wieder ins blut: über mehrere lk in ductus thoracitus und ausstieg ins blut
• milz kapsel m. myofibroblasten und gl. muskulatur pals: t zonetrabekelarterien -> zentralarterien (pals umgegen) intraperitoneal, längsachse 10. rippe, nicht tastbar linksmilztrabekel, retik. bgthrombozytenspeicherin pals: malphigikörperchen (foll. dc, b lymphozyten) marginalzone: abgrenzung weiße und rote pulpa , viele makrophagen, hier münden zentralarterien

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