Medizin (Fach) / Viszeralchirurgie (Lektion)

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Chirurgie

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  • M. Hirschsprung Die häufigste Form der Aganglionose ist das Megacolon congenitum (M. Hirschsprung). Es ist durch ein aganglionäres Segment charakterisiert, das immer am Anus beginnt und je nach Ausprägung oralwärts fortschreitet. Am häufigsten ist das Rektosigmoid betroffen. Die fehlenden Ganglienzellen führen zu einer spastischen Kontraktion der Ringmuskulatur des befallenen Darmabschnitts. Die funktionelle Stenose führt zur Obstipation mit Dilatation des gesunden Darmes.
  • Mamma aberrans außerhalb der Milchleiste liegende Brust
  • hypertrophe Pylorusstenose  Leitsymptom ist ein explosionsartiges Erbrechen nach der Nahrungsaufnahme. Im Gegensatz zur Duodenalatresie ist das Erbrechen jedoch nie gallig  Die Symptome beginnen meist zwischen der 2. und 3. Lebenswoche. Eine Ultraschalluntersuchung sichert die Diagnose  Therapie der Wahl ist die Pyloromyotomie: Längsspaltung der Pylorusmuskulatur bis auf die Mukosa. Der Eingriff wird heute über eine kleine Laparotomie oder endoskopisch durchgeführt. Keine Pyloroplastik.
  • Pyloroplastik Hier wird der Pylorus längs gespalten und quer vernäht. Nur bei Stenosen und trunkulärer Vagotomie erforderlich. Bei hyperthrophen Pylorusstenose des Neugeborenen wird eine Pyloromyotomie durchgeführt.
  • Schenkelhernie Die Schenkelhernie tritt unterhalb des Leistenbandes durch die Lacuna vasorum medial der Vena femoralis aus. Sie ist viel seltener als die Leistenhernie und kommt vor allem bei Frauen vor. 
  • Whipple-Kausch-Operation Bei der Whipple-Kausch-Operation handelt es sich um eine partielle Duodenopankreatektomie, die beim Karzinom des Pankreaskopfes indiziert ist. Reseziert werden:  Pankreaskopf,   Duodenum  distale Magenhälfte und  Gallenblase mit  distalem Ductus choledochus.
  • WDHA-Syndrom Verner-Morrison-Syndrom wässrige Durchfälle,  Hypokaliämie und  Achlorhydrie 
  • Häufigste Erreger nosokomialer Infektionen  Die häufigsten Erreger sind: E. coli, Staphylococcus aureus, Proteus spp., Klebsiellen und Pseudomonas aeruginosa.   Im Vordergrund stehen Harn-, Atemwegs- und Wundinfektionen
  • Gasgangrän am häufigsten durch Clostridium perfringens verursacht. Es handelt sich um obligat anaerobe, grampositive Sporenbildner, die gegen Penicillin empfindlich sind. Das Wundsekret ist übelriechend. Es kommt zum „Knistern“ der Haut mit ödematöser Wunde und blaugrüner bis brauner Hautfarbe Therapeutisch steht an erster Stelle die sofortige operative Revision mit großzügiger Inzision von Haut, Faszien und Muskellogen sowie ausgiebige Exzision nekrotischer Gewebsanteile. Gleichzeitig erfolgt die hochdosierte Gabe von Penicillin G. Die hyperbare Oxygenation soll neben einer Senkung der Letalität zu einer Verringerung evtl. erforderlicher radikaler Eingriffe (Amputation) führen. Die Letalität der behandelten Gasbrandinfektion beträgt immer noch ca 30-50 %.
  • Karzinoidsyndrom Karzinoide können im gesamten Magen-Darmtrakt und in der Lunge vorkommen. Die Tumoren können maligne entarten und metastasieren Das Karzinoidsyndrom entsteht aufgrund einer vermehrten Ausschüttung von Serotonin (5-Hydroxytryptamin) in den Blutkreislauf. Zeichen des Karzinoidsyndroms: • anfallsweise Hautrötung (,,Flush”), Schwitzen, Teleangiektasien , • Herzklopfen, Endokardfibrose, Blutdruckabfall, • Asthma bronchiale, • Erbrechen, Ileus, Koliken, Diarrhöen. Liegt das primäre Karzinoid im Dünndarm, können erst dann ausgeprägte Symptome auftreten, wenn Lebermetastasen vorliegen, denn die Leber baut das aus dem portalen Kreislauf stammende Serotonin ab. Laborchemisch ist der Serotoninspiegel im Blut und Urin erhöht. Im Urin läßt sich vermehrt das Abbauprodukt von Serotonin, die 5-Hydroxyindolessigsäure, nachweisen. Die Therapie besteht in operativer Entfernung des Primärtumors und seiner Metastasen. Konservativ kann man Serotoninantagonisten geben.
  • Gallensteinileus Dünndarmileus in Verbindung mit Aerocholie  Es kommt zu einer Steinwanderung durch eine entzündlich bedingte cholezystointestinale Fistel. In erster Linie ist das Duodenum betroffen, seltener Kolon oder Magen. Durch Einklemmung des Steins im Dünndarm kommt es zum Ileus.
  • Therapie bei Verschluss der A. mesenterica superior Nach unverzüglicher Laparotomie erfolgt - im Frühstadium:  Embolektomie, Desobliteration, Umleitung durch aorto-mesenteriales Interponat, Reinsertion der Arterie. - Im 2. und 3. Stadium muß der infarzierte Darmabschnitt weit im Gesunden reseziert und anastomosiert werden. Die Letalität beträgt innerhalb der ersten 6 h ca. 30 %, nach 12 h erreicht sie fast 100 %
  • chir. Therapie der Rektumkarzinome 1. Rektumkarzinome im mittleren Drittel (8-12 cm) werden durch eine anteriore (vom Bauchraum) Rektumresektion entfernt. Es handelt sich um eine kontinenzerhaltende Operation, die häufig als tiefe anteriore Resektion nach Entfernung des gesamten Mesorektums, Rektums und Colon sigmoideum durchgeführt wird. Nach Mobilisierung der linken Kolonflexur erfolgt die Anastomose zwischen Colon descendens und Rektum (mindestens 5 cm distal des Tumors).  2. Bei tiefer sitzenden Rektumkarzinomen kommt im Einzelfall eine ultratiefe anteriore Rektumresektion bis 1-2 cm vom Schließmuskel entfernt in Betracht. Es wird eine vorübergehende Ileostomie angelegt. Der Patient muß außerdem über eine gute Sphinkterleistung verfügen. 3.  Die Rektumexstirpation ist bei Tumoren des unteren Rektumdrittels und beim Analkarzinom die Regeloperation. Es erfolgt die vollständige Entfernung von Colon sigmoideum, Rektum und Anus einschließlich des Sphinkterapparates. Da die Kontinenz nicht erhalten ist, muß ein Anus praeter naturalis (Deszendostomie) angelegt werden. Die Operation erfolgt gewöhnlich als abdomino-perineale Rektumexstirpation mit posteriorer (hinterer) Entfernung des Mastdarmes von perineal. Bei derabdomino-sakralen Rektumexstirpation wird zusätzlich das Steißbein mitentfernt.
  • Engen des Ösophagus Am Ösophagus werden 3 verschiedene physiologische Engen unterschieden. Die erste Enge befindet sich ca. 15 cm von der Zahnreihe entfernt und ist bedingt durch den Krikoidknorpel. Die zweite Enge ist 24 cm von der Zahnreihe entfernt und entsteht durch Druck des Aortenbogens und des linken Hauptbronchus. Die dritte Enge (Zwerchfellenge), 40 cm von der Zahnreihe entfernt, entsteht im Hiatus oesophageus des Zwerchfells
  • Saint-Trias Bei 25-30 % der Patienten mit Hiatushernie findet man ohne pathogenetischen Zusammenhang eine Cholelithiasis und eine Divertikulose. 
  • Boerhaave Syndrom spontane Ösophagusruptur einer sonst gesunden Speiseröhre. Ursache ist ein explosionsartiges Erbrechen mit massivem Druckanstieg im Ösophagus. Betroffen sind vor allem Alkoholiker. Therapie: Frühzeitige linksseitige Thorakotomie und Übernähung der Rupturstelle, ggf. mit plastischen Maßnahmen zur Sicherung. Außerdem ausgiebige Drainage der Pleurahöhle.
  • Wo tritt eine Aortenruptur bevorzugt auf? Eine Aortenruptur tritt v. a. im Bereich des Aortenisthmus auf. Hier setzt das Lig. arteriosum als Überbleibsel des embryonalen Ductus arteriosus Botalli an. Durch diese Struktur sowie die proximal abgehende A. subclavia sinistra wird die Aorta zusätzlich fixiert, während sie sich distal weiterbewegen kann.
  • mediale Halszysten Mediane Halszysten sind, ebenso wie die lateralen, kongenitale Fehlbildungen. Die medianen sind Relikte des Ductus thyreoglossus ,   laufen durch das Zungenbein und können unter der Zunge münden. Bei Infektion der Zyste ist auch eine sekundäre Fistelbildung mit Durchbruch nach außen möglich. Die Therapie besteht in der radikalen Exstirpation der Zyste
  • Billroth-I-Resektion Es wird eine 2/3 Resektion des distalen Magensdurchgeführt und die Magen-Darm-Passage durch eine Gastroduodenostomie wiederhergestellt. Eine operative Therapie des Ulcus ventriculi (wird heute nur noch selten durchgeführt). Indikationen sind ein Versagen der konservativen Therapie, Perforation, nicht stillbare Blutungen sowie Malignitätsverdacht. 
  • Billroth-II-Resektion 2/3 Resektion des distalen Magens durchgeführt. Anschließend wird eine Gastrojejunostomie angelegt mit einer Braun`schen Fußpunktanastomose oder einer Y-Roux-Anastomose.
  • selektiven (gastralen) Vagotomie Sämtliche gastralen Äste des Nervus vagus werden knapp unterhalb des Zwerchfells durchtrennt. Hierdurch kommt es zu einer Denervierung der Belegzellen und einer Säurereduktion von 60-70 %. Zusätzlich kommt es jedoch zu einer Störung der Magenmotorik mit Öffnungslähmung des Pylorus. Deshalb muss ergänzend eine Pyloroplastik oder eine Antrumresektion durchgeführt werden.
  • proximalen-selektiven Vagotomie wird nur der proximale Anteil des Magens mit den säureproduzierenden Anteilen denerviert. Die Innervation des Antrums wird geschont, eine Pyloroplastik oder Antrumresektion ist hier nicht notwendig
  • Littré-Hernie Einklemmung eines Meckel-Divertikels  (oder eine eingeklemmte Hernie mit divertikelartig ausgestülpten Darmwandanteil). Häufigstes Vorkommen bei Femoral- und Schenkelhernien
  • paraösophageale Hernie Magenfundus ist durch einen erweiterten Hiatus oesophageus in den Thorax gerutscht und liegt neben dem Oesophagus. Die Kardia verbleibt jedoch an der normalen Position. Als Extremform kann es zu einem kompletten Hochrutschen des Magens in den Thorax kommen (= upside-down-stomach).
  • axiale Gleithernie Lockerung der Aufhängemechanismen der Kardia und einem Hochgleiten der Kardia des Magens in den Thorax.
  • Bochdalek-Hernie Eine Hernierung durch das Trigonum lumbocostale Sie tritt meist linksseitig auf, da diese Schwachstelle des Zwerchfells auf der rechten Seite durch die Leber überdeckt wird.
  • Morgagni-Hernie Hernierung durch das rechtsseitige Trigonum sternocostale.
  • Larrey-Hernie Hernierung durch das linksseitige Trigonum sternocostale.
  • chronische Analfissur Eine chronische Analfissur entsteht durch einen erhöhten Tonus des M. sphincter ani. Es kommt zu einer Fibrosierung des Muskels mit Einrissen der darüberliegenden Haut. Therapeutisch sollte die Fissur und das Narbengewebes exzidiert und zur histologischen Untersuchung eingeschickt werden. Zusätzlich wird zur Senkung des Sphinktertonus eine laterale submuköse Sphinkterotomie durchgeführt.
  • Einteilung nach Dukes Nach Dukes werden Karzinome von Kolon und Rektum eingeteilt: • Dukes A: Infiltration von Mukosa, Submukosa und Lamina muskularis propria  • Dukes B: Infiltration von perikolischem/ -rekalem Fettgewebe  • Dukes C: Lymphknotenmetastasen  • Dukes D: Fernmetastasen  Diese ältere Einteilung ist heute jedoch durch die TNM-Einteilung abgelöst worden, wird jedoch gelegentlich noch verwendet.
  • primäre Wundheilung Bei einer primären Wundheilung kommt es zu einer Wundheilung mit minimaler Bindegewebsbildung. Dies wird durch eine Naht der Wunde mit guter Adaptation der Wundränder erreicht. Die Naht einer Wunde sollte innerhalb der ersten 6-8 Stunden erfolgen, da danach aufgrund der Keimvermehrung eine erhöhte Infektionsgefahr besteht. In diesem Fall wird zunächst eine offene Wundbehandlung durchgeführt und nach der Bildung von sauberem Granulationsgewebe die Wunde sekundär verschlossen.
  • Reye-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine akute Enzephalopathie in Kombination mit einer diffusen Leberverfettung v. a. im Kindesalter. Es kommt zu Hirndruckzeichen, Hirnstammsymptomen, Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose sowie einer Erhöhung der Transaminasen und des Ammoniaks im Serum. Die Pathogenese ist unklar, es wird jedoch gehäuft nach Virusinfektionen und Salicylatgabe beobachtet (kein Aspirin bei kleinen Kindern!).
  • Manschettenresektion Die Resektion eines tumortragenden Bronchusabschnittes mit Reanastomosierung beider Schnittränder.
  • männliche Mammakarzinom Das Mammakarzinom des Mannes wird aufgrund der Seltenheit in der Regel erst spät diagnostiziert. Haut und Muskulatur sind aufgrund der anatomischen Nähe oft infiltriert und meist auch schon axilläre Lymphknoten vorhanden. In der Regel liegen duktale Adenokarzinome vor. Selten treten auch papilläre Tumoren auf. Ca. 80 % der männlichen Mammakarzinome sind östrogenrezeptorpositiv.  T herapeutisch sprechen ca. 50 % der Patienten mit Metastasen auf eine Orchiektomie an. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind die Gabe von Tamoxifen und Antiandrogenen. Männliche Mammakarzinome sind selten und machen nur ca. 1 % aller Mammatumoren aus. Die Prognose des männlichen Mammakarzinoms ist schlecht und korreliert mit dem Tumorstadium. Innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung versterben ca. 50 % der erkrankten Patienten. Wenn keine Lymphknoten befallen sind, steigt die 5-Jahres-Überlebensrate auf 80 % an.
  • direkte Leistenhernie  liegt die Bruchpforte medial der epigastrischen Gefäße. Der Bruchsack durchläuft die Bauchdecke (Fascia transversalis) auf direktem Wege und verläuft zum äußeren Leistenring (keine Beziehung zum Inneren des Samenstrangs) Schöne Merkhilfe: MED: medial, erworben, direkt!
  • operative Therapie bei stenosierendem Zökumkarzinom Therapie der Wahl beim stenosierenden Zökumkarzinom ist die Hemikolektomie rechts. Ev. einie palliative Chemotherapie ist aufgrund einer diffusen Metastasierung erforderlich.
  • Fournier-Gangrän  Diese gangränös verlaufende Entzündung des männlichen Genitales und des Dammbereichs geht oft von einer harmlosen oberflächlichen Läsion des Skrotums aus. Die progrediente Nekrose kann sich über den gesamten Skrotal-, Penis- und Perinealbereich bis in die Bauchdecke ausbreiten. Erreger sind Streptokokken und Mischinfektionen. Betroffen sind überwiegend Patienten mit erheblich reduziertem Allgemeinzustand (Diabetes mellitus, Kachexie, Drogen- und Alkoholabusus etc.).  Therapie: sofortige Gabe eines Antibiotikums, Bettruhe, Kühlung und Applikation von Antiphlogistika. Gegebenenfalls müssen die betroffenen Hautregionen abgetragen und später plastisch gedeckt werden. Verlust der gesamten Skrotal- und Penishaut möglich. Evtl. vorübergehende Verlagerung der Hoden in die Leisten notwendig. Bei frühzeitiger Antibiose und chirurgischer Therapie ist die Prognose relativ gut.
  • Pilonidalsinus Haarnestgrübchen, Rekrutenabszess, Jeep´s disease, Steißbeinfistel, -zyste ist ein epithelialisierter Gang, der einzelne oder mehrere Haare enthält. Prädisponierend ist eine überwiegend sitzende Tätigkeit. in der Medianlinie der Rima ani oberhalb des Sakrokokzygealgelenks lokalisiert. Betroffen sind meist junge, stark behaarte Männer. Ein nicht infizierter Pilonidalsinus wird durch sorgfältige Analhygiene mit Rasur der Haare etc. behandelt. Bei einer Infektion ist die breite Exzision in toto indiziert. Die Wunde bleibt offen und heilt sekundär zu. Die entstandene Narbenplatte ist haarfrei und deshalb wenig rezidivgefährdet.
  • Dumpingsyndrom Dabei kommt es durch die ungehinderte Entleerung des hyperosmolaren Mageninhalts zu einer Magenentleerungsbeschleunigung. Die hyperosmolare Nahrung führt zu einer Überdehnung des Dünndarms und zu einem raschen Einstrom von Flüssigkeit in das Lumen des Darms. Die Folge ist eine Verminderung des Plasmavolumens. Die Dumping-Symptomatik sistiert in der Regel nach einigen Monaten. Therapie: • Verteilung der Mahlzeiten auf mehrere kleinere Portionen  • Verzicht auf aufschließbare Kohlenhydrate wie Zucker und weißes Mehl • getrennte Aufnahme von fester Nahrung und Getränken • evtl. Gabe von Pektinen oder Disaccharidasehemmern (Acarbose), dadurch werden Kohlenhydrate verzögert aufgespalten • evtl. Gabe von Somatostatin • Ultima ratio: operativer Eingriff (Einschaltung einer antiperstaltischen Dünndarmschlinge)
  • Pringle-Manöver  (Okklusion des Lig. hepatoduodenale) unterbricht den arterioportalen Zufluss zur Leber und verbessert dadurch die Übersicht des Operationssitus.
  • Operationsverfahren nach Fontan im Rahmen einer Trikuspidalatresie-OP
  • Kehr-Zeichen Schulterschmerz links nach einem stumpfen Bauchtrauma   ist typisch für die Milzruptur. Es besteht außerdem eine Hauthyperästhesie.
  • Ursachen paralytischer Ileus. Idiopathischer paralytischer Ileus (Ogilvie Syndrom) Verschluß der Mesenterialgefäße (Infarkt, Kompression) Reflektorisch (Peritonitis, Bauchtrauma, Wirbelfrakturen) Toxisch (Endstadium mechanischer Ileus) Medikamentös (Opiate, Antidepressiva) Stoffwechselerkrankungen (Hypokaliämie, Urämie, Porphyrie, Diabetes melitus)
  • Therapie eines paralytischen Ileus. Nahrungskarenz, Magensonde, Flüssigkeitssubstitution (große Verluste durch den Darm) Antiemetika eine Spinal oder Periduralanästhesie (hemmt die sympathikotone Hemmung des Auerbachplexus) medikamentöse Peristaltikanregung (da eine sympatikotone Hemmung vorliegt) durch Dihydroergotamin (Sympathikolyse) und anschliessend Neostigmin (Peristaltika) OP nur ei Mesenterialinfarkt und wenn ursprünglich ein mechanischer Ileus vorlag, sowie bei Peritonitis.
  • Therapie einer Tetanusinfektion. Wundexzision, primäre Wundheilung (H2O2) Tetanusimmunoglobulin, aktive Tetanusimpfung Sedierung (Benzos), Reizabschirmung ggf. Relaxierung und Beatmung (Antibiose mit Metronidazol?)  
  • Therapie eines Zenkerdivertikels. Abtragung des Divertikels und Myotomie des M. cricopharyngeus