Medizin (Fach) / Traumatologie (Lektion)

Chirurgie

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• Welcher WIrbelsäulenabschnitt ist am häufigsten bei einer Fraktur betroffen? Th11-L2 betreffen > 60% der Brust und Wirbelsäulenfrakturen. WIrbelsäulenfrakturen berteffen: HWS 15% BWS  35% LWS  50% mit dem meisten neurologischem Defizit einhergehende Frakturen betreffen die HWS.
• Böhler Grundsatz Reposition Stabilisierung und frühzeitige Mobilisation
• Jefferson-Fraktur Fraktur des C1 bzw. Atlas. Sowohl der vordere wie auch der hintere Atlasbogen sind betroffen mit Ruptur des Lig. transversum atlantis (Typ III der Atlasfrakturen).
• Schober-Zeichen Differenz zweier Hautmarken am stehenden und nach vorn gebeugtem Patienten. Dornfortsatz von S1 wird markiert und eine Hautmarke 10cm kranial davon. Bei nach vorne Beugen verschiebt sich die Marke um ca 5 cm.
• Ott-Zeichen Differenz zweier Hautmarken am stehenden und nach vorn gebeugtem Patienten. Dornfortsatz von C7 wird markiert und eine Hautmarke 30cm kaudal davon. Bei nach vorne Beugen verschiebt sich die Marke um ca 5 cm.
• Atlas-Frakturen 5 Typen Typ I: vorderer Bogen Typ II: hinterer Bogen Typ III: vorderer und hinterer Bogen mit Lig.-Ruptur (Jefferson-Fraktur) Typ IV: Massae lateralis Typ V: Proc. transversus Rö: a.p., seitlich, transoral, CT. Einschätzung der Instabilität. Th: alle außer III: Schanzkrawatte. Typ III: Bei Instabilität Halo-Fixateur und C1/C2-Spondylodese
• Densfrakturen 3 Typen. Einteilung nach Anderson und D'Alonzo 1% Typ I: Densspitze betroffen. Halo-Fixateur für 6 Wochen 70% Typ II: Denskörper. bei nicht dislozierten Frakturen Minevra-Gips oder Halo-Fixateur. Pseudoarthrosebildung bei konservativer Therapie in 80%. Bei dislozierten Frakturen ventrale Zugschrauben-Osteosynthese oder dorsale C1/C2-Spondylodese (Rotationseinschränkung um 30°). 30% Typ III: Fraktur erreicht den Axiskörper. Minevra-Gips oder Halo-Fixateur.
• Einteilung nach Anderson und D'Alonzo Einteilung der Densfrakturen 1% Typ I: Densspitze betroffen.  70% Typ II: Denskörper. 30% Typ III: Fraktur erreicht den Axiskörper. 
• Einteilung nach Effendi Traumatische Spondylolisthesis des C2. 65% Typ I: C2 nicht disloziert 25% TypII: dislozierter C2 mit Bandscheiben-Läsion. Instabil. 5% Typ III: wie Typ II mit zusätzlicher Luxation und Verhaken von C2 in C3. Instabil.  
• Traumatische Spondylolisthesis von C2. Einteilung nach Effendi. Meist durch Hyperextension/Kompressionstrauma (Aufprall gegen Windschutzscheibe), sonst Hyperextension/Distraktionstrauma (hanged-man Fraktur) oder Flexion/Kompression. Th: Typ I (stabil):  Schanz-Krawatte für 3 Monate Typ II (disloziert): konservativ mit Halo-Fixateur oder Minevra-Gips für 3 Monate. OP: ventrale Spondylodese C2/C3 oder Schrauben-Osteosynthese. Typ III (zusätzlich Luxation): wie oben nach vorheriger operativer Reposition.
• Therapie untere HWS-Frakturen Konservativ in >70%: Gardner-Wells-Bügel oder Crutchfieldzange (ca 2-3 QF über äußerer Gehörgang) mit Zug von ca 2,5kg pro Verletzungsniveau (bei C5: 2,5x5=12,5 kg).   Operativ:  Ventrale interkorporele Spondylodese mit Stabilisierung durch H-Platte (Standard). Oder dorsales Verfahren Bei Berstungsfrakturen Ausräumung des Wirbels mit Spondylodese.
• Wirbelsäulenmodell nach Denis. Vordere Säule: vorderes Längsband, vordere Wirbelkörperanteil mit Anulus fibrosus-Anteil. Mittlere Säule: Hinterer Wirbelkörerteil mit hinterem Anulus fibrosus Anteil, sowie hinterem Längsband. Hintere Säule: Wirbelbögen mit Gelenken, Gelenkkapseln und Bändern (Lig flavum, interspinle, supraspinale) instabile Verletzungen liegen vor wenn mind. 2 Säulen betroffen sind.
• Einteilung nach Magerl. Verletzungstypen der Brust und Lendenwirbelsäule. Typ A: Kompressionsverletzung der vorderen Säule (Hinterwandfragmente sind nach dorsal verlagert). Typ B: Distraktionsverletzung aller drei Säulen mit querer Bandruptur (1/3 mit neurologischen Begleitverletzungen) Typ C: Torsionsverletzung mit Ruptur aller längsverlaufender Bänder (55% neurologische Verletzung)
• Therapien der BWS und LWS Frakturen. konservativ: Stabile Kompressionsfrakturen der mittleren und kranialen BWS werden nach Lagerung auf einer harten Unterlage bis zur Beschwerdefreiheit durch frühfunktionelle Behandlung therapiert. Gegebenenfalls erfolgt die Mobilisation in Verbindung mit einem 3-Punkt-Mieder. Stabile Frakturen der unteren BWS und LWS werden zunächst durch Lagerung auf harter Unterlage mit Hyperlordosierung behandelt (mit isometrischen Übungen). Anschließend erfolgt die krankengymnastische Nachbehandlung nach Anpassung eines 3-Punkt-Mieders mit Stärkung der Rückenmuskulatur im Bewegungsbad. Die weitere Mobilisation ist vom Beschwerdebild abhängig. operativ: Dekompression der neuronalen Strukturen durch indirekte Dekompression, ventrale Dekompression (Ausräumung) oder Zurückstößeln über eine Lminektomie. Stabilisierung erfolgt dorsal (Fixateur interne, Winkelplatte)l oder ventral (Knochenspann), oder in Kombination. Ev Schraubenfixation oder Cage (Platzhalter für Zwischenwirbelraum).
• Frankel-Schema zur Dokumentation der neurologischen Veränderungen bei Wirbelsäulentrauma. A: vollständige motorische und sensible Lähmung B: vollständige motorische, inkomplette sensible Lähmung C: eingeschränkte motorische Funktion ohne Nutzen und eingeschränkter Sensibilität D: eingeschränkte motorische Funktion mit Nutzen und eingeschränkte oder normale Sensibilität E: normale motorische und sensible Funktion  
• Unterscheide verschiedene Rückenmarksverletzungen im Rahmen eines Wirblsäulentraumas. Commotio spinalis: vorübergehende neurologische Defizite ohne Morphologie. Contusio spinalis: Einblutung mit Resorption und Organisation mit narbigem Defekt Compressio spinalis: Raumfordernde Einblutung
• Pilon-tibiale-Fraktur Bei Pilon-tibiale-Frakturen handelt es sich um intraartikuläre Stauchungsfrakturen des distalen Unterschenkels, kombiniert mit einer Impression der distalen Gelenkfläche infolge der Einstauchung. Operativ muss nach anatomisch korrekter Wiederherstellung der Gelenkfläche das Repositionsergebnis durch Längenwiderherstellung der Fibula (dadurch gelangt die Tibia in die richtige Höhe) mit Platten, Schrauben und Drähte gesichert bzw. fixiert werden. Ggf. Auffüllen der Knochendefekte mit autologer Spongiosa. Vollbelastung erst nach 12 Wochen
• Quadrizepssehnenruptur Die Quadrizepssehnenruptur entsteht durch plötzliches Anspannungstrauma oder Überspannung bei degenerativer Vorschädigung. Typisch ist die tastbare Delle oberhalb der Patella, die einen Tiefstand aufweist. Das Bein kann im Kniegelenk nicht mehr aktiv gestreckt werden. Neben Gicht (erhöhte Harnsäure des Patienten), sind Niereninsuffizienz, Kollagenosen und häufige Kortikoidinjektionen begünstigende Erkrankungen. Therapie: Naht der Sehnenanteile, ggf. transossäre Reinsertion. Ähnlich Patellasehnenruptur: Delle infrapatellär, Th: ev Zugurtung.
• Pivot-shift-Test Bei einem Pivot-shift-Test wird mit einer Hand der Fuß des Patienten in Innenrotationsstellung gebracht und gleichzeitig Druck auf den lateralen Femurkondylus ausgeübt (Valgusstress). Unter langsamer Beugung kommt es bei 30-50° zu einem Zurückspringen des subluxierten Tibiakopfes. Der Test ist positiv bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes bzw. bei anterolateraler Rotationsinstabilität.
• Rhinoliquorrhö Die Rhinoliquorrhö kommt vor allem bei Frakturen der Frontobasis vor.
• Otoliquorrhö Die Otoliquorrhö ist typisch für die Felsenbeinlängsfraktur.
• Klippel-Feil-Syndrom familiär erbliche Entwicklungsstörung durch frühembryonale Verschmelzung der Halswirbel mit Kurzhals, Tiefstand der Ohren und Nackenhaargrenze etc.
• Dislocatio ad peripheriam Verschiebung der Knochenfragmente durch Drehung
• Knopflochdeformität entsteht durch Riss des Tractus medialis (Mittelzügel) der Streckaponeurose über dem Mittelgelenk. Hierdurch gleiten die Seitenzügel über die quere Gelenkachse nach palmar und führen zur Unfähigkeit den Finger im Mittelgelenk zu strecken, während das Endgelenk in Hyperextension steht.
• Mallet-Finger Bei Durchtrennung der Strecksehne über dem Endgelenk zeigt sich der Hammerfinger.
• klinische Klassifizierung der Beckeninstabilitäten. transiliakale Instabilität transsacrale Instabilität transilliosacrale Instabilität transacetabuläre Instabilität transpubische Instabilität transsymphysäre Instabilität
• AO-Klassifikation der Beckenringfrakturen. A-Frakturen: häufigste 55%. (stabile) mit dorsaler Stabilität: Beckenrand, vordere Beckenringfrakturen. B-Frakturen: rotatorische Insatbilität. Dorsale Bänder sind intakt. C-Frakturen: translatorische Insatbilität mit Dislokation des Hemipelvis in ventrale und horizontale Ebene
• Begleitverletzungen bei Beckenringfrakturen nach Häufigkeit. Nervenverletzungen (unterschiedlich bei C-Frakturen in bis zu 60%): N.ishiadicus und Plexus lumbosacralis retroperitoneale Blutungen: Sacralvenenplexus, A.u.V. pudenda, obturatotia, glutaea. Urogenitalsystem: Blasenruptur intraabdominelle Milz und Leberverletzungen Darmverletzungen  
• Therapie der Beckenringfrakturen. A-Frakturen: konservativ funktionell mit 1-2 wöchiger Bettruhe B-Frakturen: ventraler Ring mit Platenosteosynthese stabilisiert C-Frakturen: ventro-dorsale Plattenstabilisation. Notfallmäßig kann zur Stabilisation eine Beckenzwinge angelegt werden. Bei Polytraumen kann zur zeitlichen Überbrückung ein Fixateur externe angebracht werden. Begleitverletzungen: Chirurgische Blutstillung, ggf Tamponade mit Bauchtüchern. Darm: Stoma-Anlage Harnwege: primäre Naht und suprapubische Harnableitung, Wiederherstellung der Harnröhre ca 2 Monate später. Sphincter ani: primäre Naht Weichteilverletzungen: radikales Debridement.  
• 5 Grundformen der Acetabulumfraktur. nach Judet und Letournel1. Fraktur des dorsalen Pfeilers2. Fraktur des dorsalen Pfannenrands3. Fraktur des ventralen Pfeilers4. Fraktur des ventralen Pfannenrands5. Horizontale Spaltung des Acetabulums in zwei intakte Hälftendarüber hinaus Kombinationen aus den Grundformen
• Einteilung nach Judet und Letournel Einteilung der Acetabulum-Frakturen in 5 Grundformen. Sowie allgemeine Einteilung des Acetabulums in Y-Förmig aufeinander stehenden Teile (vordere, hintere Pfeiler bis Incissura major)
• Th. Acetabulum-Fraktur - nicht dislozierte bzw. wenig dislozierte Frakturen stark morbider Patienten können konservativ durch Immobilisierung + Thromboseprophylaxe und funktioneller KG terapiert werden. - Operativ kommen Schrauben- und Plattenosteosynthese in Betracht. Aufgrund häufiger heretoper Ossifikationen durch erweiterten dorsalen Zugang wird der Patient postoperativ bestrahlt. Hinzu kommt Indometacin-Gabe (bis 3x50mg/d) (nichtsteroidales Antirheumatikum)
• Spätkomplikationen der Acetabulum (und Beckenring) Frakturen. Hüftkopfnekrose (periartikuläre) heterotope Ossifikationen Gelenkstufen und Knorpelschäden mit Früharthrose
• Nelaton-Linie Verbindungslinie zw. Spina iliaca anterior superior und der Tuber ischiadicum. Die Trochanter major darf diese Linie nicht überschreiten.  Bei pertrochantären Brüchen, Coxa vara und Luxationen überschreitet sie diese Linie.
• Thomas-Handgriff Dient zur Überprüfung einer Beugekontraktur in der Hüfte. Dabei wird in der Rückenlage mit den beiden Händen das Knie umgriffen. Das Bein wird bei vorliegender Kontraktur im Oberschenkel angehoben.
• Bewegungsausmaß in der Hüfte Beugung/Streckung: 130 / 0 / 10° Ab/Adduktion: 45 / 0 / 30° Innen/Außenrotation: 30 / 0 / 30°
• Hüftgelenkluxation. Typen, Therapie und Komplikationen. Hintere Luxation: Knieanprallverletzung bei in der Hüfte gebeugtem adduziertem Bein.- hintere obere 60% Luxatio iliaca- hintere untere 20% Luxatio ischiadicaVordere Luxation: Anpralltrauma bei abduziertem, außenrotiertem Bein- Luxatio iliopubica (iliopectinea) 15%, wenn das Bein dabei in der Hüfte gestreckt war- Luxatio obturatoria 5%, wenn das Bein dabei in der Hüfte gebeugt war.Th: Notfalleingriff in Narkose mit Muskelrelaxation.Kompl.: Hüftkopfnekrose, posttraumatische Arthrose, periartikuläre Verkalkungen, N.ishiadicus-Läsion
• Normalwerte für den CCD-Winkel. Caput Collum-Diaphysenwinkel. Winkel zw. Femurschaftachse und Achse durch Oberschenkelkopf Neugeborene: 150° Jugendliche: 140° Erwachsene: 125-135° Antetorsion des distalen Femurendes zum proximalen Oberschenkelhals beträgt 5-15°
• Blutversorgung des Hüftkopfes. A. circumflexa femoris lateralis 60% (beide aus der A. profunda femoris) A. circumflexa femoris medialis 20% A. ligamenti capitis femoris (aus A. obturatoria) 20% Durchblutung aus der Metaphyse
• Einteilung nach Pipkin Hüftkopf-Frakturen. Typ 1: Kalottenfraktur unterhalb der Fovea centralis (Belastungszone) Typ 2: mit Fovea centralis Typ 3: Typ 1 oder 2 mit Schenkelhals-Fraktur Typ 4: Typ 1 oder 2 mit Acetabulum-Fraktur
• Hüftkopffrakturen durch Anpralltrauma oder infolge Luxationen kommt es zu Abscherfrakturen. Einteilung nach Pipkin. Therapie: Typ1: wennFragment nicht disloziert konservative Th. sonst Entfernung des Fragmentes. Typ 2: Schraubenosteosynthese Typ 3: meist TEP oder HEP Typ 4 : Acetabulumrekonstruktion und Schrauben oder Fragment-Entfernung.
• Einteilung der Schenkelhalsbrüche. Mediale (intrakapsulläre): 95% ältere P. - Einteilung nach Frakturlinien-Verlauf zur Horizontalen nach Pauwels Laterale Frakturen (extrakapsullär): 5% junge P. die Einteilung erfolgt nach kranialem Frakrurlinienbeginn. Außerdem Einteilung nach Dislokationsgrad nach Garden.
• kindliche Schenkelhalsfraktur vor dem 11 LJ besteht eine zusammenhängende Epiphysenfuge von Trochanter major und Kopfkalotte. ab dem 11 LJ erfolgt Zweiteilung, sodass davor stattfindende Schenkelhalsfrakturen immer die Epiphyse betreffen, danach die Metaphyse. Sehr selten
• Therapie Schenkelhalsfraktur. Nur bei Abduktionsfrakturen Pauwels I und Garden I konservativ: 2 Tage in der Schaumstoffschiene, danach Mobilisation. OP: - Kopf-erhaltend: bis 70J. Sofort-OP. Fensterung der Gelenkkapsel zur Druckentlastung, Reposition, DHS, Spongiosaschrauben, Winkelplatten. - Kopf-resezierend: ab 70J. Prothesenersatz (wegen Kopfnekrose- und Pseudoarthroserisikos)  
• Pertrochantäre Femur-Fraktur extrakapsullär, Kopfdurchblutung nicht gefährdet. Meist >75J Bein ist außenrotiert und verkürzt. AO: A1: einfach pertrochantär  A2: pertrochantäre Mehrfachfraktur  A3: intertochantär konservative Extensionsbehandlung über 10 Wochen nur in Ausnahmen. OP: DHS, Gammanagel, PFN  
• subtrochantäre Femurfraktur Typische Varusstellung durch: - Abduktion und Flexion des proximalen Segments (M.iliopsoas und gluteus medius und minimus) und - Adduktion des distalen Fragments (durch Adduktoren). nur OP!: PFN Kondylenschraube /95°Kondylenplatte Gamma-nagel (Verrigelungsnagel)  
• Th der Oberschenkelschaft-Frakturen - bei Polytrauma: Fixateur externe, da ARDS bei Thoraxtrauma und gleichzeitiger Marknagelung sich vermehrt ausbildet. - Marknagelung, Plattenosteosynthese. v.a. im distalen Drittel LISS-Systeme, Kondylenplatte, dynamische Kondylenschraube, retrograde Nagelung. - bei kindlichen Frakturen erfolgt die Stabilisierung mit elastischer  intramedullärer Schienung. (postop vermehrtes längenwachstum, wenn verspätet operiert)  Bis zum 2. Lebensjahr durch „Overhead“-Extension mit Heftpflasterverbänden. Ab dem 3. Lebensjahr Behandlung am „Weber-Tisch“ mit suprakondylärer Steinmann-Nagelextension. Neben guter Stellungskontrolle (Rotation!) sind pflegerische Vorteile erwähnenswert, da das Gesäß frei über der Unterlage „schwebt“. Verkürzungen von 10-15mm sind erwünscht, um den posttraumatischen Wachstumsschub auszugleichen.
• distale Oberschenkel-Fraktur Risiko der A.poplitea sowie N.tibialis-Verletzung. OP: retrograde Marknagelung, Plattenosteosynthese, LISS bei B-Frakturen Spongiosaschrauben post-op Teilbelastung für 12 Wochen
• Überprüfung der vorderen Instabilität im Kniegelenk. vordere Kreuzbandruptur. Normale Mittellage des Femurs auf der Tibia. Vordere Schublade positiv (DD hintere Schublade!)Lachman-Test: in 20° Flexion im Kniegelenk. Auslösen der Schubladen-Bewegung. Negativ bei hartem Anschlag, positiv bei weichem, fehlendem Anschlag.Pivot-Shift-Test: Fuß ist innenrotiert, mit einer Hand wird Valgusstreß auf das Knie ausgeübt und gleichzeitig das Knie flektiert und extendiert. Bei vorderer Instabilität kommt es zu Subluxation der Tibiakondyle mit ruckartiger Reposition.
• Überprüfung der hinteren Instabilität des Knies. Tibiakopf liegt zu beginn der Schubladentestung in der pathologischen hinteren Stellung. (DD hintere/vordere Schublade) Dorsaler Durchangtest: beide Beine werden in 90° Flexion miteinander verglichen. Quadrizepskontraktionstest: Bein ist 90° flektiert, es wird versucht den Fuß von der Ablage abzuheben. Bevor der Fuß gehoben werden kann schiebt sich die Tibia in ihre physiologische Stellung zurück. Umgekehrter Pivot-Shift-Test: unter Außenrotation des Fußes und Valgusstress im Knie wird dieses flektiert und extendiert. Beim Strecken reponiert die Tibia, bei Flexion subluxiert sie wieder.

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