Medizin (Fach) / Traumatologie (Lektion)

Chirurgie

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• Charnley-Schlinge dient der Ruhigstellung des Ellenbogengelenks bei der suprakondylären Humerusfraktur im Kindesalter. Nach Reposition der Fraktur erfolgt die Fixierung des Ellenbogengelenks in Spitzwinkelstellung. Hierzu wird zunächst eine Klettverschlußmanschette am Handgelenk angebracht. Ein um den Hals gelegter wattegefüllter Schlauch (1 Finger muß bequem zwischen Schlauch und Hals Platz haben) wird nun mit Hilfe einer Öse mit der Handgelenksmanschette verbunden. Die Prüfung des Radialispulses ist wichtig.
• Glisson-Schlinge (-Extension) wird unter dosierten Zugkräften zur Entlastung der Halswirbelsäule angewandt.
• Dachziegelverband werden Pflasterstreifen ziegelartig angeordnet, um Zehenfrakturen ruhig zu stellen.
• Payr-Zeichen Meniskuszeichen Ein positives Payr-Zeichen bezeichnet medialseitige Knieschmerzen im Schneidersitz. Innenmeniskus
• Steinmann-I-Zeichen Meniskuszeichen Ein positives Steinmann-I-Zeichen bezeichnet einen Rotationsschmerz bei gebeugtem Kniegelenk. Schmerzen bei Außenrotation kommen bei Innenmeniskus-Schäden.
• Steinmann-II-Zeichen Meniskuszeichen wandernder Druckschmerz bei passiver Beugung des gestreckten Kniegelenkes
• Apley-Zeichen Meniskuszeichen Bauchlage. Knie in 90° Flexion. Schmerzen im Knie bei Kompression und Rotation. Wenn unter Zug und Rotation weiterhin Schmerzen bestehen, weist dies auf eine kombinierte Verletzung des Meniskus und des Kapselapparates hin.
• Meniskuszeichen Steinmann I Steinmann II Apley-Zeichen Payr-Zeichen Böhler-Zeichen
• Mediale Schenkelhalsfrakturen. Einteilung und Therapie Mediale Schenkelhalsfrakturen werden nach Pauwels in 3 Schweregrade eingeteilt: Pauwels I: Winkel zwischen Horizontale und Frakturlinie unter 30° (Abduktionsfraktur). Pauwels II: Winkel zwischen 30-70°. Pauwels III: Winkel über 70° (Adduktionsfraktur). Darüberhinaus Einteilung nach Dislokationsgrad nach Garden (eingekeilt, keine Dislokation, teilweise Verschiebung, kein Kontakt der Bruchflächen) Je nach Frakturtyp und Alter kommen unterschiedliche Therapieverfahren in Betracht. Eine konservative Behandlung ist bei der Abduktionsfraktur indiziert.   Adduktionsfrakturen müssen operiert werden: bei jüngeren Patienten Schraubenosteosynthese, bei älteren Patienten Implantation einer Totalendoprothese (TEP).
• Einteilung nach Pauwels Mediale Schenkelhalsfrakturen werden nach Pauwels in 3 Schweregrade eingeteilt: Pauwels I: Winkel zwischen Horizontale und Frakturlinie unter 30° (Abduktionsfraktur). Oft keine ausgeprägte Klinik. Pauwels II: Winkel zwischen 30-70°. Pauwels III: Winkel über 70° (Adduktionsfraktur). Femurkopf in Varusstellung, Bein Außenrotiert.
• Kocher-Emmert-Plastik Die Kocher-Emmert-Plastik kommt beim eingewachsenen Nagel (meist Großzehe) zur Anwendung. Es erfolgt die Keilresektion von Nagel, Nagelfalz und Nagelbett.
• Dislocatio ad latus Bei der Dislocatio ad latus liegt eine Verschiebung der Bruchstücke in seitlicher Richtung vor.
• Dislocatio ad longitudinem cum contractione Es handelt sich um eine Dislocatio ad longitudinem cum contractione: Verschiebung der Bruchstücke in Längsrichtung und unter Verkürzung.
• Dislocatio ad longitudinem cum distractione Verschiebung der Bruchstücke in Längsrichtung und unter Verlängerung.
• Dislocatio ad axim Bruch mit Verschiebung im Sinne eines Achsenknicks
• Verbundosteosynthese Bei der Verbundosteosynthese werden Metallimplantate in Verbindung mit Knochenzement eingesetzt. Hauptanwendung beim pathologisch veränderten Knochen durch Metastasen, massive Osteoporose, andere Knochensystemerkrankungen etc.
• Einteilung nach Le Fort. Oberkiefer-/Mittelgesichtsfrakturen werden nach Le Fort eingeteilt: Le Fort I. Basale Absprengung der Maxilla Le Fort II. Pyramidale Absprengung der Maxilla einschließlich der knöchernen Nase Le Fort III. Hohe Absprengung des gesamten Mittelgesichtsskeletts einschließlich der knöchernen Nase
• Speziele Frakturen des Kindesalters Wulstbruch (Stauchungsbruch) Grünholzfraktur Epiphysenverletzungen (nach Aitken, sowie Salter und Harris)
• Osteosyntheseverfahren der Wahl bei dislozierten Schaftfrakturen im Kindesalter. Intramedulläre Markraumschienung
• Wann muss das Osteosynthesematerial im Kindesalter erfolgen? frühzeitig Spickdrähte: 4 Wochen Schrauben: 4-8 Wochen Platten und Markraumschienen: 4-6 Monate
• Einteilung nach Salter, sowie Aitken. Epiphysenbrüche im Kindesalter: Salter:  I: Lyse II: Lyse und Metaphysärer Bruch    (Aitken I) III: Epiphysärer Bruch                       (Aitken II) IV: Metaepiphysärer Bruch              (Aitken III) V: Stauchung: crush
• direkte oder primäre Knochenheilung bei intakter Durchblutung mit Ruhigstellung und Kontakt der Bruchflächen: Kontaktheilung Spaltheilung (mit Geflechtknochen im Spalt) 1,5-2 Jahre
• indirekte oder sekundäre Frakturheilung in 4 Schritten: 1. Hämatom 2. Organisation durch Einwachsen von Fibroblasten. 3. Differenzierung zu Geflechtknochen 4. Adaptation zu lamellärem Knochen, Rekonstruktion der medullären Durchblutung unter Abbau überschüssigen Kallus. 2-3 Jahre
• Auf welchen Prinzipien beruht die Osteosynthese? 1. Kompression: statisch (Zugschrauben) / dynamisch (belastungsabhängig durch Zuggurtung) 2. Schienung intramedullär / extramedullär 3. Kombination aus Schienung und Kompression 4. Verbundosteosynthese (Kombi aus Metalimplantaten und Zement bei pathologischen Frakturen)
• Methoden der intramedullären Schienung. Marknagel (im Schaftbereich) Verrigelungsnagel (Anwendung im proximalen und distalen Schaftdrittel möglich durch Verhinderung der Rotation und der Zusammensinterung) Unaufgebohrter Marknagel (v.a. bei Polytrauma und offenen Frakturen, kein totraum, keine Fettembolie, keine Druck/Hitzenekrosen)  
• Methoden der extramedullären Schienung. 1. DCP (dynamic compression plate): Platte, die durch Zugschrauben zu Kompression der Fraktur führt.  2. LCDCP (lox contact dynamic compression plate): Aussparungen in der Platte sorgen für bessere Durchblutung. Vorbiegung der Platte notwendig. 3. Winkelstabile Platte: Kopf der Schraube ist in der Platte verriegelt, dadurch Winkelstabilität (keine Verkippung), weniger Schraubenlockerung und geringere periostale Schädigung). 4. Fixateur externe: Steinmannnägel, sowie schanz-Schrauben werden über Verbindungsstangen miteinander verbunden. So kann bei offenen Brüchen, Polytraumatisiertem Patienten, schweren Weichteilschäden, temporär Stabilität ohne Manipulation an der Fraktur, sowie Weichteilen geschaffen werden.  5. Spickdrahtosteosynthese: intraoperative Stabilisierung vor defenitiver Osteosynthese, oder als Adaptationsosteosynthese immer mit einer Gipsfixation:bei peripherer kindlicher Fraktur im Epiphysenbereich.
• funktionelles Kompartmentsyndrom intensive Gebrauch eines untrainierten Muskels
• Klink und Therapie eines Kompartmentsyndroms. Schmerz, Weichteilschwellung, Muskelverhärtung, sensible und motorische Nervenausfälle. Pulse sind noch erhalten. subfasziale Druck (norm:< 5 mmHg) erhöht. An >30-40 mmHg Muskelnekrosen. nicht hochlagern! rechtzeitige Fasziotomie
• atrophe Pseudoarthrose Frakturheilungsstörung Durchblutungsstörung der Bruchenden keine Kallusbildung, stattdessen gefäßloser Faserknorpel. Th: Dekortikation und Aufbau mit autologer Spongiosa Bei gleichzeitigem Infekt ausgiebiges Weichteildebridement. (Infektpseudiarthrose).
• Hypertrophe Pseudoarthrose Frakturheilungsstörung Durchblutung der Bruchenden ist ausreichend, die Fraktur ist jedoch nicht ausreichend ruhig gestellt. Es bildet sich großer Kallus (Elefantenpseudoarthrose). 90% der Pseudoarthrosen Th: Stabilisation
• Sudeck-Dystrophie Neurovegetative Regulationsstörung mit Durchblutungsstörung der Knochen und Weichteile. Ät. ist unbekannt. Nicht bei Kindern. Stadium I: vermehrtes Schwitzen, Haar und Nagelwachstum erhöht. Nächtlicher Ruheschmerz. Subchondrale Entkalkung. Stadium II: Dystrophie. Trophische Störungen nehmen zu (atrophe Muskulatur, Haut blass), Schmerzen nehmen ab. Fleckige Entkalkung. Stadium III: Atrophie. Versteifung der Gelenke durch Haut und Weichteilschrumpfung. Diffuse Osteoporose mit Verschmälerung der Kortikalis Th: Ruhigstellung, Ödemtherapie, Reduktion der Sympathikusaktivität Prophylaxe: Vermeidung zu enger Verbände, Überdistraktion sowie Schmerzen. Baldige Beübung postoperativ.
• Knorpelaufbau 4 Zonen. avaskulär, alymphatisch. von Außen nach innen: 1. Tangentialzone 2. Übergangszone 3. Radiärzone 4. Kalk-Knorpelzone
• Knorpelverletzungen 1. Kontusionen: Knorpelgefüge-Störungen Subchondrales Hämatom; Knorpelfissuren 2. Impressionen: Zerstörung der unter dem Knorpel liegenden Knochenstruktur Impressionsfraktur federnde Impression (osteoporotische Knochen) Gelenkkanten-Impressionen 3. Knorpelfrakturen: Chondrale Fraktur; Osteo-chondrale Fraktur
• Schweregradeinteilung der Bandverletzungen. Im Vergleich zur Gegenseite: Grad I:  Aufklappbarkeit < 5mm:  Dehnung Grad II: Aufklappbarkeit < 10mm: Zerrung Grad III: Aufklappbarkeit > 10mm: Riss Therapie erfolgt funktionell: Bewegungsausmaß so weit wie notwendig reduzieren, kühlen.
• Ostitis vs Osteomyelitis Ostitis ist eine Lokalinfektion des Knochen durch exogene Keimeinschleppung. Osteomyelitis dagegen eine Systemerkrankung mit der Manifestation am Knochen (KM).
• Osteomyelitis. Ät, Klinik und Therapie Klinik: Überwärmung, Schmerzen, Schonung, Schwellung. Gelenkerguss. CRP, BSG erhöht, Skelettszinti, radiologisch erst nach 3 Wochen Destruktionen sichtbar. Th: Antibiose i.v. und Ruhigstellung. Bei Gelenkempyem, subperiostalem Abszess und Weichteilbeteiligung erfolgt operative Sanierung. im Säuglingsalter: durch Nabelschnurinfekt, Infekt der oberen Atemwege (Streptokokken>50%) durch Gefäßverbindungen zur Epiphyse Gelenkbeteiligung möglich. im Kindesalter: Allgemeininfektionen Gelenkbeteiligung nur im Falle einer an der Metaphyse ansetzenden Synoviakapsel möglich, sonst dient die avaskularisierte Epiphyse als Barriere. im Erwachsenenalter: selten. (Staphylococcus aureus, epidirmidis und Haemophilus infl.) Gelenkbeteiligung unwahrscheinlich (s. o.)
• Keimspektrum der Gelenkinfektionen. Sowie Therapie. Staphylokokken Streptokokken E.coli alle 24-48 arthroskopische Spülung bis Keimfreiheit. bei Nichtansprechen, bzw. Panarthritis: chirurgische Gelenkrevision mit Synovektomie bis Arthrodese.  
• Pronations-Eversionstrauma  Beim Pronations-Eversionstrauma „knickt“ der Fuß nach außen mit Bandverletzungen  oder knöchernen Bandausrissen am Innenknöchel sowie Schrägfrakturen am Wadenbein.
• Supinations-Adduktionstrauma  Hierbei kommt es zum „Umknicken“ des Fußes nach innen mit Abscherverletzungen am Innenknöchel und Bandrupturen bzw. össären Bandausrissen am Außenknöchel. z.Bsp Weber-A
• axialen Stauchungstrauma Kompression des Knochens in Längsrichtung. Am jugendlichen Knochen entstehen Wulstbrüche.  Typischer Verletzungsmechanismus beim Sturz aus großer Höhe mit Frakturen des Kalkaneus, Wirbelkörper etc.
• Hyperextensionstrauma durch eine unfallbedingte Überstreckung eines oder mehrerer Gelenke gekennzeichnet
• Hyperflexionstrauma extreme Beugung mit konsekutiver Abscherung oder Kompression (z. B. Radius, Hals-Brustwirbel).
• Kahnbeinfraktur Therapie Da das Kahnbein - erster Handwurzelknochen in der proximalen Reihe gegenüber dem Radius - nur von einer Stelle her mit Blut versorgt wird, gehen Frakturen oft in Pseudarthrosen über. Therapeutisch ist deshalb ein immobilisierender Gipsverband mit Daumeneinschluss für 8-12 Wochen erforderlich. Aufgrund der hohen Pseudarthroserate wird von manchen Unfallchirurgen primär ein operatives Vorgehen empfohlen (Verschraubung mit Herbert-Schraube).
• Verschraubung mit Herbert-Schraube operatives Vorgehen bei Kahnbeinfraktur
• Therapie eines Hämatothorax Der Hämatothorax muss zunächst über eine Thoraxsaugdrainage entlastet werden. Hält der Blutverlust von mehr als 200-300 ml/h an, besteht eine Indikation zur Thorakotomie.
• Therapie einer pertrochanteren Femurfraktur. Je nach Alter und Knochenfestigkeit kommen verschiedene Operationsverfahren in Betracht Dynamische Hüftschraube (DHS), die aufgrund eines Teleskopeffektes bei Resorptionsvorgängen Knochenkontakt herstellt. Der mediale Defekt muss mit autologer Spongiosa aufgefüllt werden. Winkelplattenosteosynthese,  Nagelung mit elastischen Federnägeln (intramedullärer Kraftträger), Totalprothese mit langem Schaft bei Koxarthrose,  Verbundosteosynthese mit Knochenzement und Winkelplatte (im hohen Alter und bei ausgeprägter Osteoporose)
• Drop-Arm-Test Bei Rotatorenmanschettenruptur kann der waagerecht abduzierte Arm nicht gegen de Schwerkraft aufrecht gehalten werden.
• Yergason-Test Supination gegen Widerstand bei gebeugtem Arm führt zu Anspannung der langen Bizepssehne.
• Jobe-Test Supraspinatus-Test. waagerecht gehaltene abduzierte Arme werden ca 30° in der Schulter nach vorne flektiert und innenrotiert. In dieser Stellung muss der Patient gegen von kranial ausgeübten Druck halten.
• Impingement-Test nach Neer abduzierte Arm wird bei fixierter Skapula nach innen rotiert. Schmerzen bei Anstoßen des Tuberkulum majus an das Schulterdach (Acromnion und Lig.coracoacromiale)

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