Herz-Thorax-Chirurgie (Fach) / Thorax (Lektion)

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Grundlagen Thorax, Anatomie, Thorakotomien

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  • Posterolaterale Thorakotomie - Landmarks - Involvierte Muskeln - Komplikationen S-förmige Inzision, beginnend in der vorderen oder mittleren Axillarlinie auf Höhe der submammären Falte --> Orientierungspunkt 2-3 cm unterhalb der Scapulaspitze --> endend in der Mitte zwischen Wirbelsäule und medialer Skapulakante. Latissimus dorsi wird geteilt.Serratus anterior kann meist erhalten und nach Mobilisieren nach vornretrahiert werden.Interkostalmuskeln. Postoperative Komplikationen: Schmerz, Thoraxwandhernie, Dysfunktion d. Schulter
  • Anterolaterale Thorakotomie - Involvierte Muskeln - Komplikationen M. latissimus dorsi wird retrahiert. M. serratus anterior wird in Richtung d. Faserverlaufs geteilt, anterior vom N. thoracicus longus Komplikation: winging of the scapula Muskelschonende Thorakotomien erfordern häufig die Bildung von Lappen --> Serombildung
  • Posteriore Thorakotomie (posterior or auscultatory triangle thoracotomy) Muskelschonend. Latissimus dorsi wird nach anterior retrahiert, Serratus anterior nach oben.
  • Vertikale axilläre Thorakotomie Muskelschonend. Latissimus dorsi wird nach lateral retrahiert; Serratus anterior wird in Richtung des Faserverlaufs gespalten oder anterior von den Rippen abgelöst. N. thoracicus longus läuft vor der vorderen Scapula-Kante! Winging of the scapula: wenn Zug d. M. serratus anterior fehlt. M. serratus anterior sollte so tief wie möglich durchtrennt werden; Durchtrennung unterhalb d. Scapulaspitze verhindert winging.
  • Thorakoabdominelle Inzision links - Landmarks - Involvierte Muskeln, gefährdete Nerven - Komplikationen Exposition der thorakoabdominellen Aorta. Inzision von unterhalb der Scapula-Spitze bis zum Punkt in der Mitte zwischen Nabel und Xiphoid. Latissimus dorsi und M. serratus anterior werden geteilt. Rippenansatz wird durchtrennt. N. phrenicus schonen. Komplikationen: winging d Scapula; Zwerchfellhochstand links,
  • Bilaterale Thorakosternotomie = Clamshell incision Inzision in der inframammären Falte, dem Interkostalraum folgend bis zur vorderen Axillarlinie; A. mammaria interna wird dabei durchtrennt.
  • Hypothermie Profunde Hypothermie = 16 - 20° erlaubt Kreislaufstillstandszeiten bis 30-45min.
  • Sick Euthyroid Syndrome T3 verringert T4 normal oder verringert TSH normal Gabe von T3 / SD-Hormone beeinflussen Kontraktilität, Herzfrequenz, Sauerstoffverbrauch etc.
  • Calcium Sinkt während EKZ. Exzessive Kalziumsubstitution kann zu perioperativer Pankreatitis beitragen und Wirksamkeit von ß-adrenergen Agonisten verringern.
  • Hormonelle Veränderungen durch EKZ Vasopressin/ADH-Anstieg: Ursache vorübergehende Hypotonie, Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens, Abfall des linksatrialen Drucks. Folge: Anstieg des peripheren Widerstands und des renale Gefäßwiderstands, Abnahme von kardialer Kontraktilität und koronarem Blutfluss, gesteigerte Freisetzung von Von-Willebrand-Faktor. Epinephrin + Norepinephrin: Anstieg, Folge = Vasokonstriktion, Änderung der Organdurchblutung; kann reduziert werden durch tiefere Narkose. Renin, Angiotensin II und Aldosteron: Anstieg. Angiotensin Converting Enzyme: Abfall      
  • Auswirkungen der EKZ auf die Lunge Atelektasen SIRS (Leukozyten, Komplementaktivierung) Beeinträchtigung der metabolischen Aktivität der Lunge
  • Auswirkungen der EKZ auf die Niere: Inzidenz von postoperativem dialysepflichtigem Nierenversagen: 1% Wichtigste Ursache: Minderperfusion
  • Neurologische Auswirkungen der EKZ 3 Kategorien: Enzephalopathie u. Schlaganfälle (1-6%), neurokognitive Defizite. Auch klassifiziert als Typ I: tödliches zerebrales Geschehen oder nichttödlicher Schlaganfall, neue TIA Typ II: neurokognitive Komplikationen = neue kognitive Verschlechterung oder Anfälle Embolisierung, Minderperfusion, Inflammation, Hypoxie, Dehydratation Autoregulation erfordert Mitteldruck von 50-55mmHg. NIRS = Near infrared spectroscopy, transkranieller Doppler, EEG, evozierte Potentiale    
  • N. phrenicus Schädigung durch Kälte möglich!
  • Retrograde Kardioplegie Über den rechten Vorhof in den Koronarsinus, so weit proximal wie möglich; die hintere Koronarvene mündet weit proximal in den Koronarsinus und bekommt keine Kardioplegie, wenn die Kanüle zu weit in den Koronarsinus vorgeschoben wird --> inadäquate Protektion des rechten Herzens. Kontinuierliche Druckmessung während retrograder Kardioplegiegabe ist erforderlich: 25-40 mmHg. Vorteilhaft bei hochgradig stenosierten Koronararterien. Bei eröffneter Aorta anstelle von Kardioplegie über die Koronarostien. Bei Mitralklappen: Aortenklappe ist bei dargestellter Mitralklappe insuffizient. Luxieren des Herzens bei im Koronarsinus liegender Kardioplegiekanüle kann Verletzungen verursachen. Bei Kanüle mit Ballon: Aufblasen des Ballons führt zu Ventrikularisierung der Druckkurve = Zeichen für korrekte Lage.
  • EKZ Geschichte 1952 Gibbons Controlled cross circulation (donor + pump) Heterologous biologic oxygenators Autogenous lung bypass
  • PVC vs. Silikon PVC ist temperaturempfindlicher, besser haltbar als Silikon; besonderer Nachteil: elektrische Ladung. Silikon ist weniger temperaturempfindlich, weist eine bessere Biokompatibilität auf.
  • Pulsatilität Kann durch Rollerpumpen erzeugt werden. Erfordert hohe Flüsse, führt zu hohen Scherkräften.
  • Plasma-Leakage Plasma füllt Poren des Membranmaterials und dringt in die Gaskanälchen ein, verschlechtert den Gasaustausch.
  • Sweep rate Gesamter Gasfluss
  • Oxygenator, Material Es gibt zwei Arten von Oxygenierungsfasern: 1) plasmadichte Fasern (Polymethylpenten), haben eine plasmabeständige Ummantelung, wodurch sie für Einsatzzeiträume von bis zu 14 Tagen zugelassen sind. Sie werden bei prolongierten extrakorporalen Zirkulationen (ECMO) eingesetzt. Sie entwickeln kein Plasmaleck, haben jedoch eine etwas geringere Gastransferleistung, als hochporöse Membranoxygenatoren. 2) hochporöse Fasern "nicht plasmadicht" (Polypropylen),  haben exzellente Gasaustauscheigenschaften, Zulassungen im Stundenbereich, d.h. HLM, es besteht die Gefahr, dass im Laufe der Anwendung Blutplasma in die gasführende Membran gelangt und es so zum Oxygenatorversagen kommt (Plasma Leakage). Als weitere Eigenschaft von Polypropylenfasern ist die Durchlässigkeit für Narkosegase, wie z.B. Sevoflurane, Desflurane, zu nennen. Somit ist es während einer herzchirurgischen Operation in extrakorporaler Zirkulation potentiell möglich eine Gasnarkose weiterzuführen.

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