Klinische Psychologie Abschlussprüfung (Subject) / 9) Zwangsstörung (Lesson)
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Phänomoenologie, Ätiologie, Therapie
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- Beschreibung von Zwangsstörung Merkmale pathologischer Zwänge: Hauptmerkmale sind Zwangsedanken (unwillkürliche sich aufdrängende Bilder, Umpulse, Gedanken, die Themen betreffen, die mit der eigenen Persönlichkeit oder mit den moralischen Vorstellungen meist unvereinbar sind) und Zwangshandlungen und Zwangshandlungen (stereotyp, nach bestimmten Regeln wiederholte Handlungen - sowohl offenes Verhalten wie Waschen oder Kontrollieren als auch kogntive verdeckte Handlungen wie z.B. Zählen, oder bestimmte Denkrituale), die zu der Neutralisierung der damit verbundenen Anspannung dienen (und somit einen willkürlichen Charakter haben: sie können auch hinausgezögert werden etc., sind also nicht völlig unkontrollierbar) Die Person erlebt einen inneren, subjektiven Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. Die Person leistet Widerstand gegen den Drang. Die Person erkennt Gedanken und Handlungen im Prinzip als sinnlos. Bei einem Versuch den Widerstand zu leisten erelbt die Person eine starke Unruhe und Anspannung Die Person erlebt durch Gedanken oder Handlun-gen eine massive Beeinträchtigung des Lebensvoll-zugs. Die aufdringliche Gedanken und Handlungen werden als Produkt eigenen Geistes erlebt (Abgrenzung zur Psychotischen Störungen) Die kennzeichnende Emotion ist nicht Angst, sonder Unruhe, Anspannung (ICD behandelt Zwangsstörungen als eine eigenständige Gruppe, in DSM werden sie der Kategorie von Angststörungen zugeordnet) Zentrale Themen von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen Schuld Religiosität Versündigung Schmutz, Verunreinigung Sexualität Aggressivität/Tod Die meist verbreiterte klinische Form sind gemischte Zwänge, bei welchen sowohl Zwangsgedanken als auch Zwangshandlungen vorkommen. Es kommen meist mehrere Zwangsgedanken und mehrere Zwangshandlungen bei einem Patienten vor. Die zentralen Merkmale des Zwangssyndroms sind: Vermeidung von Objekten oder Situationen, dieZwangsgedanken auslösen könnten, Intrusionen (aufdringliche Gedanken, Vorstellungen oder Impulse), dysfunktionale Bewertung oder Interpretation des in-trusiven Inhaltes sowie des Auftretens der Intrusion ansich (z. B. im Sinne übersteigerter Verantwortlichkeit), Unbehagen (Angst, Depression oder eine Mischung) Neutralisieren (offene Zwangshandlungen und Gedan-kenrituale; Versuche, die unerwünschten Kognitionen zu unterdrücken). Aktive und passive Vermeidung. Unter passiver Vermeidung wird das Vermeiden von Situationen verstanden, die Zwangsgedanken und -handlungen auslösen (z. B. vermeidet es ein Patient mit Kontrollzwang, seine Wohnung zu verlassen). Unter aktiver Vermeidung werden die Zwangshandlungen verstanden (z. B. Kontrollieren). Vermeidung findet oft kognitiv statt, indem Patienten versuchen, bestimmte Gedanken nicht zu haben oder von vornherein absichtlich an andere Dinge zu denken.
- DSM IV Kriterien Zwangsstörung A. Entweder Zwangsgedanken:1. wiederholt aufdringliche und unangemessene Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die starke Angst und Unbehagen hervorrufen2. Es sind nicht Sorgen über echte Lebens-probleme.3. Versuche, die Gedanken zu ignorieren, zu unterdrücken oder zu neutralisieren4. Der Betroffene erkennt, dass die Gedanken dem eigenen Geist entsprungen sind. Oder Zwangshandlungen:1. wiederholte Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, zu denen sich die Person aufgrund Zwangsgedanken oder strenger Regeln gezwungen fühlt2. Dadurch soll Unwohlsein verhindert oder verringert werden bzw. gefürchteten Ereignissen oder Situationen vorgebeugt werden. Das Verhalten steht in keinem realistischen Bezug zu dem, was neutra-lisiert oder verhindert werden soll. B. Der Betroffene hat erkannt, dass die Zwangsgedanken oder -handlungen übertrieben bzw. unbegründet sind.Hinweis: muss bei Kindern nicht sein. C. Die Zwangsgedanken oder -handlungen verursachen starke Belastung, dauern mindestens eine Stunde pro Tag oder beeinträchtigen das alltägliche Leben der Person in verschiedenen Bereichen. D. Der Inhalt der Zwangsgedanken oder -handlungen bezieht sich nicht nur auf eine andere Achse-I-Störung. E. Die Symptome sind nicht auf die körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurückzuführen. Bestimme, ob: mit wenig Einsicht.
- Behaviorales Modell der Zwangsstörung Das behaviorale Modell der Zwangsstörung Zunächst wurde Mowrers Zweifaktorentheorie zur Erklärung der Phobien auf die Zwangsstörung übertragen: Im ersten Schritt führt klassische Konditionierung zu Angstentstehung, im zweiten Schritt die operante Konditionierung zum Vermeidungsverhalten. Z.B. könnte Schmutz durch Kopplung mit einem traumatischen Ereignis mit Angst assoziiert (konditioniert) worden sein. Das Vermeidungsverhalten (z. B. Türklinken nicht berühren, Händewaschen), zu dem die Zwangshandlungen hier gezählt werden, führt dann zu Angstreduktion. Zwangshandlungen bewirken also kurzfristig eine Abnahme des Unbehagens, erhalten es aber langfristig aufrecht: Zwangshandlungen sind willkürliches Verhalten (offen oder in Gedanken), das die Konfrontation mit den Zwangsgedanken beendet und zu einer Abnahme der Angst führt. Zwangsandlungen werden durch diese Reduktion der Angst jedoch negativ verstärkt und damit wahrscheinlicher. Vermeidungsverhalten UND Zwangshandlungen verhindern, dass der Patient sich mit gefürchteten Gedanken und Situationen auseinandersetzt und macht so eine Neubewertung unmöglich.
- Konginiv-behaviorales Modell der Zwangsstörung Der Ausgangspunkt des kognitiv-behavioralen Modells der Zwangsstörung liegt in der Annahme, dass Zwangsgedanken ihren Ursprung in normalen, aufdringlichen Gedanken haben, wie sie jeder kennt (z. B. »Ist der Wecker wirklich gestellt?«, »Habe ich die Fahrkarten tatsächlich eingesteckt?«). Nicht das Auftreten der Intrusionen an sich, sondern ihre Bewertung ist für die Entscheidung der Zwangsstörungen entscheidend: · Überschätzung der Bedeutsamkeit von Gedanken (z. B. Gedanken entsprechen einem unbewussten Wunsch oder können ein Ereignis hervorrufen), · Subjektive Notwendigkeit, die Gedanken zu kontrollieren, · Perfektionismus, · überhöhte subjektive Verantwortlichkeit, · Gefahrenüberschätzung und · Unsicherheitsintoleranz · Vermischung von Gedanken und Handlungen (action-fusion-Konzept) · Verstärkte Metakognitionen Aufschaukelungsprozesse: aufdringlicher Gedanke Ú Fehlinterpretation, dysfunktionale Bewertung, Überschätzung Ú negative Emotion Ú emotionale / physiologische Unruhe, verzerrte Aufmerksamekeits- und Schlussfolgerungs-prozesse Ú Neutralisierungsversuche
- Neurobiologisches Modell der Zwangsstörung · Studien zur genetischen Transmission von Zwangsstörungen liefern durchaus gewisse Hinweise auf Häufungen in Familien und höhere Konkordanzen bei monozygoten Zwillingen, es gibt aber wie bei den meisten psychischen Störungen keine genetische Transmission. Es wird eher eine genetische Prädisposition für zwanghafte Persönlichkeitszüge diskutiert · Dysfunktion in dem Zusammenwirken von Frontalhirn, Basalganglien und limbischen System. Bedeutung des Geschehens im präfrontalen Kortex (es wird eine Überaktivität vermutet). · Das Modell der kortiko-striato-thalamischen Regelkreise: mangelnde Filterfunktion von Thalamus aufgrund des Ungleichgewichts zwischen den zwei Regelschleifen, welche Kortex, Striatum, Thalamus verbinden und kortiko-thalamische Verbindung regulieren. Die direkte Schleife (bewirkt eine Desinhibition von Thalamus) ist überaktiv, es kommt zu einer Enthemmung von Thalamus, einer Hochregulation der kortiko-thalamischen Verbindung. Das Gehirn liefert Fehlermeldungen, die zu einer ständigen aversiven Überregung und zu repetitiven Zwangshandlungen führen. · Dysfunktion des serotonergen Neurotransmittersystems: Beobachtung, dass SSRI (Clomipramin) die Zwangssymptome reduzieren (die isolierte Serotonin-Mangel-Hypothese kann aus der heutigen Sicht aber nicht aufrechterhalten werden)
- Therpieverfahren bei Zwangsstörung I. Behaviorale Ansätze: Konfrontation und Reaktionsverhinderung (wichtigste therapeutische Methode bei Zwang) 1. Es findet eine willkürliche und direkte Konfrontation mit gefürchteten Gegenständen, Situationen oder Reizen (einschließlich Zwangsgedanken). Oft auch teilnehmendes Modelllernen – dabei interagiert Therapeut mit angstauslösenden Objekten und ermutigt Patienten zum gleichen Verhalten. 2. Patient wird an der Ausführung der Zwangshandlung /des neutralisierenden Verhaltens gehindert bzw. aufgefordert, sich selbst daran zu hindern (= Reaktionsverhinderung); dabei graduelle Vorgehensweise: z.B. erst Exkremente mit Papier anfassen oder zeitlich: z.B. anfänglich Verbot, nächste halbe Stunde Hände zu waschen, dann allmähliche zeitliche Ausdehnung der Phasen. Bei Zwangsgedanken findet Identifikation und Modifikation der dysfunktionalen Interpretationen und Bewertungen der aufdringlichen Gedanken. ð Ziel der Therapie: Patient erfährt, dass Angstreduktion auch dann eintritt, wenn Zwangsritual nicht ausgeführt wird. ð Hohe Wirksamkeit der Therapie: bei 60 – 90% der Patienten tritt deutliche Besserung ein. Aber: keine vollständige Heilung. Wichtig ist dabei die Rückversicherungen und Nachfragen der Patienten (eine Art Vermeidungsverhalten; es wird versucht auf diesem Wege die Sicherheit zu erlangen als Ersatz für die Zwangshandlungen / Rituale) zu unteribnden. Eine wichtige Funktion kommt den Hausaufgaben zu. Damit wird die Verantwortungsübernahme des Patienten für die Planung und Durchführung der Konfrontationsübungen erreicht. Patienten sollten die Hausaufgaben auch selbst planen. Dadurch wird vermieden, dass sie sich an die Anweisungen des Therapeuten bei den Hausaufgaben penibel halten, was auch eine Art Vermeidung (Erreichen der Sicherheit durch die Art Rückversicherung) darstellt. II. Kognitiv-behaviorale Behandlung · Zusammen mit dem Patienten wird aus dessen individueller Erfahrung ein Störungsmodell der Aufrechterhaltung seiner Zwangsproblematik entwickelt, in dem die Identifikation entscheidender verzerrter Überzeugungen und die daraus resultierenden Fehlinterpretationen der Intrusionen eine zentrale Rolle einnehmen. · Hieraus folgt eine depathologisierende, nichtbedrohliche und testbare alternative Sichtweise: »Das Problem liegt nicht darin, dass eine Gefahr besteht, sondern dass Sie befürchten, dass eine Gefahr bestehen könnte.« · Detaillierte Identifikation und Selbstbeobachtung von Zwangsgedanken und den zugehörigen Bewertungen durch den Patienten. · Ziel der Therapie ist es, einerseits die Befürchtungen und andererseits die die Angst aufrechterhaltenen Strategien in ihrer Funktion zu testen. · Jedes Verhaltensexperiment ist individualisiert auf den Patienten zugeschnitten, um die bisherige (bedrohliche) Erklärung seiner Erfahrung gegen die neue (nichtbedrohliche) Erklärung zu testen. · Ergänzend werden verbale Disputationsmethoden eingesetzt. Die kognitive Therapie versucht, die Fehlinterpretationen, die die Patienten dazu verleiten, ihre Rituale zu vollziehen, zu identifizieren und zu hinterfragen, so dass das Unterbinden der Zwangshandlungen vom Patienten als weniger gefährlich wahrgenommen wird. Bei Zwangsgedanken ohne offenes Zwangsverhalten wird ein Habituationstraining durchgeführt. Bei dieser Methode besteht die Aufgabe darin zu trainieren, wiederholt und vorhersehbar bislang gefürchtete Gedanken so lange zu denken, bis von selbst eine Angstreduktion eintritt. Gleichzeitig soll jegliche verdeckte Vermeidung oder neutralisierende Verhaltensweisen unterlassen werden. III. Medikamentöse Therapie Antidepressiva wie z.B. Clomipramin, Fluoxetin ð zur Steigerung der Serotoninaktivität ð zur Senkung der Aktivität in der Orbitalrinde und in den Nuclei caudati wirksame Therapie: bei 50 – 80% der Patienten Besserung der Symptome
- Orientierungsfrage bei Zwangsstörungen Orientierungsfrage: „Gibt es unangenehme oder unsinnige Gedanken oder Handlungen, die Sie nicht aus Ihrem Kopf verbannen können, bzw. die Sie immer wieder ausführen müssen, auch wenn Sie versuchen, sich dagegen zu wehren ?