Einem Hirninfarkt können Thrombosen, Embolien oder Stenosen präzerebraler Arterien (A. carotis, A. vertebralis und A. basilaris), zerebraler Arterien (A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli) oder eine nichteitrige Hirnvenenthrombose zugrunde liegen. Zu den auslösenden Ursache zählen unter anderem:

o Thrombose oder Embolie bei atherosklerotischer Stenose der großen hirnversorgenden Arterien, insbesondere A. cerebri media (MCA), A. cerebri anterior (ACA), A. cerebri posterior (PCA), A. carotis interna (ICA), A. basilaris (BA), Aa. cerebelli oder A. vertebralis. Ursächlich beteiligt sind fast immer die typischen Risikofaktoren der Arteriosklerose: Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie und Adipositas (metabolisches Syndrom) sowie Nikotinabusus.

o Embolie aufgrund einer kardiogenen oder aortogenen Streuquelle (Kardioembolie). Die wesentlichen Ursachen für eine kardiale Thrombenbildung sind Myokardinfarkt, Herzklappenerkrankungen oder Ersatzklappen, Herzrhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) und Endokarditiden. Als seltenere Ursachen kommen Kontraktilitätsstörungen, Wandaneurysmen, intrakavitäre Thromben, Rechts-Links-Shunts (PFO) und atriale Septum-Aneurysmen in Frage.

o Verschiedene Formen der Mikroangiopathie:

• • Erworbene Formen: subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) mit histologisch feststellbarer Lipohyalinose der kleinen Arteriolen im Bereich der Stammganglien und des Hirnstammes, zu deren gesicherte Risikofaktoren arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperhomozysteinämie zählen.
  • Genetische Formen: CADASIL, Non-CADASIL, MELAS-Syndrom oder Fabry-Krankheit.
  • Nur teilweise geklärter oder heterogener Genese sind cerebrale Amyloid-Angiopathien, retinozerebrale Vaskulopathien (z.B. Susac-Syndrom, Eales-Krankheit) oder Toxämische Vaskulopathie in der Schwangerschaft.

o In Ausnahmefällen können andere Vaskulopathien, Vaskulitiden und hämatologische Erkrankungen (Koagulopathien, Anämie, Thrombophilien, Hyperviskositätssyndrome, myeloproliferative Erkankungen), Gefäßverkrampfung bei Migräne, Gefäßkompression durch Tumoren, Gefäß-Dissektionen, die Einnahme von Kontrazeptiva oder iatrogene Interventionen (z.B. Koronarangiographie, zerebrale Angiographie oder Carotis-Stenting) zu einem Hirninfarkt führen.